Moet je verstandskies eruit? Trekken, herstel en nazorg

Maandagochtend, midden in de tentamenweek. Er komt een jongen binnen met een linkerwang die duidelijk dikker is dan de rechter, en zijn mond gaat nog geen twee vingers open. Zijn eerste zin is een klassieker: "Dokter, kunnen we het niet oplossen zonder trekken? Ik heb een tentamen." We keken naar de röntgenfoto. De verstandskies linksonder was half doorgebroken en onder het tandvleeskapje erover zat het vol ontsteking. Al de derde keer die maand dat hij opzwol. Die dag hebben we de ontsteking tot rust gebracht, en na zijn tentamens hebben we de kies getrokken. Een week later kwam hij op controle en het eerste wat hij zei was: "Was dat alles?"

Verstandskies trekken is misschien wel de meest gevreesde behandeling in de praktijk, en tegelijk de minst begrepen. De een stelt het jarenlang uit omdat "mijn hele gezicht gaat opzwellen", de ander meldt zich zonder enige klacht omdat "iedereen ze toch laat trekken". Allebei niet goed. Wanneer moeten deze kiezen eruit, en wanneer laat je ze juist met rust? Hoe gaat het trekken, en wat doe je daarna? Hieronder zet ik het op een rij, precies zoals ik het elke dag in de stoel uitleg.

Wat is een verstandskies en waarom geeft hij zoveel gedoe?

Het zijn de derde grote kiezen, helemaal achter in je mond. Tandartsen zeggen "derde molaar", de rest van Nederland heeft het over verstandskiezen. Meestal komen ze door tussen je 17e en 25e. Niet iedereen heeft er vier: bij sommigen wordt er geen enkele aangelegd, anderen hebben er één of twee.

Het probleem zit hem hierin: onze kaken zijn kleiner dan die van onze voorouders. Een kaak die opgroeit met zacht eten, houdt achterin geen plek vrij voor een vierde kamer. De kies wil wel, maar vindt geen ruimte. Dus blijft hij in het bot zitten, of hij gaat schuin liggen en leunt tegen de kies ervoor. Dat noemen we een ingesloten verstandskies.

Helemaal ingesloten, half doorgebroken, scheef

Een volledig ingesloten kies ligt rustig in het bot; de meeste mensen ontdekken pas op een röntgenfoto dat hij er is. De half doorgebroken kies is de lastigste van het stel. Een stukje steekt in de mond, er blijft een kapje tandvlees overheen hangen, en daaronder hebben etensresten de perfecte schuilplek. Een scheve kies kan naar voren, naar achteren of helemaal horizontaal liggen. Die naar voren gekanteld ligt, zien we het vaakst. Hij leunt jarenlang tegen de achterkant van de kies ervoor en geeft die er gratis cariës bij.

Moeten alle verstandskiezen eruit?

Nee. Dat zeg ik met nadruk, want ik zie veel patiënten die op internet het tegenovergestelde hebben gelezen. Een verstandskies die recht is doorgekomen, netjes op zijn tegenhanger bijt, goed te poetsen is en geen gaatje heeft, mag gewoon blijven zitten. Eén keer per jaar controleren is genoeg. Ook een volledig ingesloten kies die nergens last van geeft en op de foto geen cyste of andere verandering laat zien, houden we meestal alleen in de gaten.

Een hardnekkig idee is ook dat "die kies je voortanden scheef duwt". Er is geen sterk bewijs dat het verschuiven van de voortanden na een beugel alleen aan de verstandskies ligt. Voortanden bewegen met de jaren sowieso een beetje. Soms vraagt de orthodontist om trekken omdat het in zijn plan past, maar dat is een ander verhaal; meer daarover lees je op de pagina over orthodontie.

Wanneer hij er wel uit moet

Ons lijstje om te beslissen is kort en concreet:

• Steeds terugkerende tandvleesontsteking (pericoronitis). Een kies die één keer is opgezet, doet dat hoogstwaarschijnlijk nog een keer.
• Cariës in de verstandskies of aan de achterkant van de 7, de kies ervoor.
• Een wortel van de kies ervoor die oplost, of een diepe pocket met botverlies tussen de twee.
• Een cyste of een tumorachtige afwijking rond de kies.
• Altijd eten dat klem komt te zitten, een vieze lucht, een hoekje waar de tandenborstel nooit komt.
• Situaties waarin een orthodontisch plan, een prothese of een kaakoperatie het vraagt.

Pijn, een zeurend gevoel dat uitstraalt naar je oor en slaap, je mond niet goed open krijgen: meestal wijst dat op het eerste punt van dit lijstje. Wat je thuis kunt doen als de pijn 's nachts begint, lees je in het artikel over kiespijn.

Vóór het trekken: röntgenfoto, CBCT-scan en een paar belangrijke vragen

Zonder röntgenfoto trekken we bij niemand een verstandskies. Een panoramische foto laat zien onder welke hoek de kies ligt, hoeveel wortels hij heeft en hoe dicht de wortel bij het zenuwkanaal in de onderkaak zit. Lijkt de wortel het kanaal te raken of eroverheen te lopen, dan vragen we een 3D-scan aan (cone beam CT, CBCT). In de bovenkaak is de buurman de kaakholte. Als je die twee vooraf goed kent, haal je de verrassingen van tafel.

Dan zijn er nog de gezondheidsvragen, en wuif die alsjeblieft niet weg. Gebruik je bloedverdunners, stop daar dan niet op eigen houtje mee; het plan maken we samen met je cardioloog. Medicijnen tegen botontkalking (bisfosfonaten), slecht ingestelde diabetes, zwangerschap, ooit bestraling in het kaakgebied... Het verandert allemaal het plan. Een patiënte zei bij het intakegesprek "ik gebruik niks", en even later kwamen er twee doosjes bloedverdunners uit haar tas. Boos werden we niet. Maar die dag trokken we niets.

Heeft iemand op dat moment een actieve ontsteking en een dikke wang, dan brengen we meestal eerst de ontsteking tot rust en trekken we een paar dagen later. Ontstoken weefsel is lastiger te verdoven, en de behandeling duurt dan onnodig lang.

Hoe gaat het trekken van een verstandskies?

Een verstandskies die helemaal is doorgebroken en rechte wortels heeft, trek je net als elke andere kies. Een paar minuten werk. Een ingesloten of scheve kies is een kleine chirurgische ingreep, met vaste stappen.

Verdoving

Het overgrote deel gebeurt onder plaatselijke verdoving. In de onderkaak wordt ook de helft van je tong en lip doof, en dat hoort zo. De prik is een paar seconden gemeen, daarna merk je er niks meer van. Bij heel angstige patiënten, of als alle vier de kiezen in één keer gaan, bespreken we ook sedatie of narcose; dat besluit nemen we samen, op basis van je gezondheid.

Chirurgisch trekken, stap voor stap

Er komt een klein sneetje in het tandvlees en dat wordt opzij geschoven. Het bot dat over de kies ligt, wordt zo veel als nodig weggenomen. Komt de kies er niet in één stuk uit, dan delen we hem in twee of drie stukken. Patiënten schrikken als ze dat horen, maar het is juist andersom: een kies in stukken halen betekent minder bot weghalen en minder kracht op de omgeving. Daarna wordt de wond schoongemaakt en gaan er een paar hechtingen in. Gemiddeld duurt het 20 tot 45 minuten. Wortelvorm, de stand van de kies en hoe hard het bot is, maken het korter of langer.

Doet het pijn? Tijdens de ingreep niet. Je voelt druk, duwen en soms hoor je een krakend geluid uit het bot; voel je toch pijn, dan steek je je hand op en verdoven we bij. Zo simpel is het. De echte pijn komt pas als de verdoving uitwerkt, en die plannen we van tevoren in. Meer over het chirurgisch verwijderen van ingesloten kiezen vind je op onze pagina over verstandskiezen en kaakchirurgie.

Na het trekken van een verstandskies: de eerste 72 uur

Het trekken zelf duurt een halfuur. Of het goed geneest, hangt af van wat je de drie dagen daarna doet. Het bloedstolsel dat zich in de wond vormt, is de natuurlijke pleister van je lichaam. Eigenlijk hebben alle regels maar één doel: dat stolsel moet blijven zitten.

Bloeding en gaasje

Bijt 30 tot 45 minuten stevig op het steriele gaasje dat je van ons krijgt, en praat zo min mogelijk. Je speeksel kan wat roze zijn, en de eerste nacht zie je misschien een vlekje op je kussen; dat telt niet als bloeding. Bloedt het echt, vouw dan een nieuw gaasje en druk nog eens 30 minuten. Geen gaasjes in huis? Een nat gemaakt en afgekoeld zakje zwarte thee werkt ook, de looistoffen trekken de bloedvaatjes samen. Loopt je mond na twee pogingen nog steeds vol bloed, bel ons dan.

Zwelling, blauwe plek en je mond niet open krijgen

De zwelling begint de dag na het trekken, is op dag twee en drie op z'n dikst en zakt daarna langzaam weg. Dus kijk je op de derde ochtend in de spiegel: niet schrikken, zo loopt het nu eenmaal. Koel de eerste 24 uur je wang van buitenaf: 15 minuten erop, 15 minuten eraf. Geen coldpack? Een zak diepvrieserwten in een dunne theedoek werkt perfect. Slaap met twee kussens onder je hoofd. Sommige mensen krijgen een geelgroene blauwe plek die richting hals zakt, en kunnen hun mond een week of zo maar half open doen. Ziet er eng uit. Het is onschuldig en gaat vanzelf over.

Pijn en medicijnen

Neem de eerste dosis van de pijnstiller die je tandarts aanraadt in voordat de verdoving is uitgewerkt. Wie wacht tot de pijn er is, loopt vanaf de start achter de feiten aan. Antibiotica geven we niet standaard aan iedereen; alleen als er vóór het trekken een ontsteking was of als de ingreep lang duurde. Heb je ze voorgeschreven gekregen, maak dan de kuur af. Antibiotica die je halverwege stopt omdat "ik me alweer goed voelde", maken de volgende infectie lastiger.

Wat je de eerste dag beter niet doet

De eerste 24 uur niet spoelen, niet spugen en niet door een rietje drinken. Dat geeft allemaal zuigkracht en druk in je mond, en daar kan het stolsel van loskomen. Over roken valt niet te onderhandelen: minstens 72 uur niet. De rook en die zuigende beweging zijn oorzaak nummer één van een droge kas. Zware sport en veel bukken stel je twee dagen uit. Alcohol en medicijnen zijn ook een slecht duo. Is er een verstandskies boven getrokken, snuit je neus dan een week lang niet hard; de kaakholte zit ernaast.

Wanneer mag je poetsen, en wanneer zout water?

Je andere tanden poets je gewoon dezelfde avond, blijf alleen weg bij de wond. Vanaf dag twee doe je na het eten een halve theelepel zout in een glas lauw water, laat je dat voorzichtig door je mond gaan en laat je het zonder spugen in de wasbak lopen. Heeft je tandarts een mondspoelmiddel aangeraden, gebruik dat dan net zo zachtjes. Schone mond, sneller herstel; dat herhalen we ook vaak op de pagina over tandsteen verwijderen en mondhygiëne.

Wat mag je eten na het trekken van een kies?

Zolang je nog verdoofd bent: niets. Je bijt zo ongemerkt op je lip of wang. Een middelbare scholier van ons kauwde ooit een halfuur op zijn onderlip omdat hij dacht dat het kauwgom was, en die wond deed meer pijn dan het trekken zelf. Is de verdoving uitgewerkt, dan eet je de eerste dag koud en zacht: yoghurt, karnemelk (zonder rietje), rijstepap, vla, ijs, aardappelpuree. Hete thee en koffie kunnen een dagje wachten.

Vanaf dag twee kun je overstappen op zachte maaltijden: lauwe soep, eieren, pasta, goed doorgekookte groente, gehaktballetjes. Linzensoep is in deze dagen de held van de keuken, alleen dan lauw en niet heet. Kauw aan de kant waar niet getrokken is.

Bovenaan het lijstje van wat je een week moet laten staan, staat helaas het sesam- en maanzaadbolletje. Sesamzaad en andere kleine zaadjes schieten de wond in en komen er bijna niet meer uit. Op hetzelfde lijstje: noten, pinda's, zonnebloempitten, chips, crackers, scherp en sterk gekruid eten, gloeiend hete dranken en alcohol. Na een week eten de meeste mensen weer gewoon mee met de pot.

Droge kas: let op pijn die op dag drie opspeelt

Normaal verloopt het zo: de pijn is de eerste twee dagen het ergst en wordt daarna elke dag iets minder. Maar wordt de pijn op dag drie of vier ineens erger in plaats van minder, straalt hij uit naar je oor en slaap, en heb je een vieze smaak en geur in je mond, dan denken we aan een droge kas (alveolitis). Het stolsel is te vroeg verdwenen en het bot ligt bloot. Het komt vaker voor bij rokers, in de onderkaak en na moeilijke extracties.

Een droge kas is niet iets om thuis met pijnstillers uit te zitten. Je komt langs, wij spoelen de wond schoon en stoppen er een kalmerend verbandje in; de meeste patiënten staan al opgelucht op uit de stoel. In de dagen daarna moet dat verbandje soms nog een of twee keer vervangen worden.

Wanneer je ons meteen moet bellen

• Een bloeding die niet stopt, ook niet na twee keer drukken met een gaasje.
• Koorts boven de 38 graden, koude rillingen.
• Zwelling die na dag drie groter wordt in plaats van kleiner, pus uit de wond.
• Moeite met slikken of ademhalen. Ga dan zonder te wachten naar de spoedeisende hulp.
• Een doof gevoel dat de volgende dag nog niet weg is; tintelingen die blijven in je lip, kin of tong.

Over dat laatste punt nog even dit. Ligt in de onderkaak de wortel heel dicht bij het zenuwkanaal, dan kan je lip of tong na het trekken minder gevoel hebben. Dat is zeldzaam, en meestal herstelt het binnen weken tot maanden vanzelf. De echte reden dat we met een 3D-scan plannen, is juist om dat risico vooraf te zien en met je te bespreken. Bij een groot risico zijn er voorzichtiger methoden, zoals alleen de kroon van de kies weghalen en de wortel laten zitten.

Hoe lang duurt het herstel en wanneer kun je weer aan het werk?

Wie op kantoor werkt, gaat meestal na twee of drie dagen weer aan de slag. Heb je zwaar lichamelijk werk, dan raden we iets langer rust aan. Oplosbare hechtingen vallen vanzelf uit; de andere halen we er na 7 tot 10 dagen uit bij de controle. Het tandvlees sluit zich in twee tot drie weken, het bot in de kas vult zich in een paar maanden. In de tussentijd is het normaal dat je een kuiltje voelt en dat er eten in blijft hangen; na het eten even spoelen met lauw water is genoeg.

Leeftijd speelt ook mee. Tussen je 18e en 25e zijn de wortels nog niet helemaal volgroeid, is het bot soepeler en herstel je meestal sneller. Na je 35e kan dezelfde extractie wat zwaarder zijn. Een kies die eruit moet tien jaar laten zitten omdat "hij toch geen pijn doet", maakt het dus niet makkelijker.

Wat als je hem laat zitten? De kies ervoor redden

Een scheve verstandskies die jarenlang wordt uitgesteld, laat de grootste rekening meestal niet bij zichzelf achter, maar bij de 7, de kies ervoor. Cariës die begint in dat onbereikbare hoekje tussen de twee, kan al bij de zenuw zitten tegen de tijd dat je het merkt. Dan gaat het gesprek ineens over een wortelkanaalbehandeling, soms gaat ook die kies verloren en praten we over een implantaat. De diepe pocket die tussen de twee kiezen ontstaat, zorgt bovendien voor botverlies en bloedend tandvlees; daarover schreven we in de artikelen over bloedend tandvlees en terugtrekkend tandvlees.

Kortom, het gaat niet om de kies zelf, maar om hoe hij met zijn buren omgaat. Een goede röntgenfoto en vijf minuten onderzoek vertellen je aan welke kant je zit.

Voorbereiden op de dag van het trekken: een korte checklist

1. Schrijf de namen op van alle medicijnen die je gebruikt en neem ze mee, supplementen ook.
2. Ontbijt licht. We hebben heel wat patiënten nuchter zien binnenkomen en duizelig zien worden in de stoel.
3. Zorg dat iemand je naar huis brengt, zeker als je sedatie krijgt.
4. Leg thuis een coldpack klaar, of een zak erwten in de vriezer.
5. Zet yoghurt, rijstepap en vla in de koelkast; de eerste dag heb je echt geen zin om naar de supermarkt te gaan.
6. Stop zo mogelijk al een dag van tevoren met roken.
7. Heb je een belangrijke vergadering, een tentamen of een bruiloft, plan het trekken dan niet in de drie dagen daarvoor.
8. Maak bij het weggaan meteen je controleafspraak.

Even terug naar onze student uit de tentamenweek: hij haalde zijn tentamens, en een week later kwam hij uit zichzelf terug om ook de kies aan de andere kant te laten trekken. Dit keer met een coldpack op zak. Heb je last van je verstandskies, of wil je gewoon weten hoe hij ervoor staat, kom dan langs met je röntgenfoto; dan kijken we samen of hij eruit moet of niet.

Veelgestelde vragen