Lunedì mattina, settimana degli esami. Entra un ragazzo con la guancia sinistra visibilmente più gonfia della destra, e la bocca non la apre nemmeno di due dita. La prima frase è un classico: "Dottore, non possiamo sistemarlo senza toglierlo? Ho un esame." Guardiamo la radiografia. Il dente del giudizio in basso a sinistra era spuntato a metà, e sotto il cappuccio di gengiva che lo copriva c'era pus. Terza volta che si gonfiava in un mese. Quel giorno abbiamo spento l'infiammazione e, finiti gli esami, l'abbiamo tolto. Una settimana dopo torna per il controllo e la prima cosa che dice è: "Tutto qui?"
L'estrazione del dente del giudizio è forse l'intervento più temuto in studio, e anche quello capito peggio. C'è chi la rimanda per anni perché "mi si gonfierà tutta la faccia", e c'è chi si mette in lista senza nessun fastidio perché "tanto lo fanno tutti". Sbagliano entrambi. Quando si tolgono questi denti e quando invece è meglio lasciarli stare? Come va l'estrazione? Cosa si fa dopo? Qui te lo racconto con ordine, come lo spiego ogni giorno alla poltrona.
Cos'è il dente del giudizio e perché crea tanti problemi?
Sono i terzi molari, gli ultimi denti in fondo alla bocca. Noi dentisti li chiamiamo così, "terzi molari"; tutti gli altri li conoscono come denti del giudizio, o semplicemente ottavi. Di solito spuntano tra i 17 e i 25 anni. Non tutti ne hanno quattro: a qualcuno non se ne forma nessuno, altri ne hanno uno o due.
Il punto è questo: le nostre mascelle sono più piccole di quelle dei nostri antenati. Una mandibola cresciuta a cibi morbidi non lascia spazio per aggiungere una quarta stanza in fondo al corridoio. Il dente arriva, non trova posto, e allora resta chiuso nell'osso oppure si corica e si appoggia a quello davanti. Questo lo chiamiamo dente del giudizio incluso.
Incluso, semi-incluso, coricato
Il dente completamente incluso se ne sta buono dentro l'osso; quasi tutti scoprono di averlo solo guardando una radiografia. Il semi-incluso è il più dispettoso. Una parte è uscita in bocca, sopra rimane un cappuccio di gengiva, e lì sotto i residui di cibo trovano il nascondiglio perfetto. Il dente coricato invece può inclinarsi in avanti, all'indietro o mettersi del tutto orizzontale. Quello che vediamo più spesso è inclinato in avanti. Passa anni appoggiato alla parete posteriore del molare vicino, e finisce per cariarlo.
Il dente del giudizio va sempre tolto?
No. Lo dico chiaro, perché vedo tanti pazienti che su internet hanno letto il contrario. Un dente del giudizio spuntato dritto, che combacia con quello di fronte, che lo spazzolino raggiunge e che non ha carie può restare dov'è. Basta un controllo all'anno. E anche quello completamente incluso, che non dà nessun disturbo e in radiografia non mostra cisti né altre alterazioni, spesso ci limitiamo a tenerlo d'occhio.
Molto diffusa anche la convinzione che "questo dente spinge quelli davanti e li fa accavallare". Non ci sono prove solide che diano la colpa solo al dente del giudizio se gli incisivi si spostano dopo l'apparecchio. Con l'età i denti davanti si muovono comunque un po'. A volte è l'ortodontista a chiedere l'estrazione perché serve al suo piano, ma quello è un altro discorso; trovi i dettagli nella pagina dedicata all'ortodonzia.
Quando l'estrazione serve davvero
La nostra lista per decidere è breve e concreta:
- Infiammazione della gengiva che si ripete (pericoronite). Un dente che si è gonfiato una volta, con ogni probabilità si gonfierà di nuovo.
- Carie sul dente del giudizio o sulla parete posteriore del 7, il molare davanti.
- Riassorbimento della radice del dente davanti, oppure una tasca profonda con perdita d'osso tra i due.
- Una cisti o una formazione simile a un tumore intorno al dente.
- Cibo che si incastra sempre, alito cattivo, un angolo dove lo spazzolino non arriva mai.
- Casi in cui lo richiede il piano ortodontico, protesico o di chirurgia maxillo-facciale.
Il dolore, quella fitta che sale all'orecchio e alla tempia, la bocca che non si apre: di solito sono il segnale del primo punto della lista. Cosa puoi fare a casa se il dolore comincia di notte l'abbiamo spiegato nell'articolo sul mal di denti.
Prima dell'estrazione: radiografia, TAC e qualche domanda importante
Non togliamo un dente del giudizio a nessuno senza radiografia. La panoramica mostra l'inclinazione del dente, quante radici ha e quanto la radice è vicina al canale del nervo nella mandibola. Se sembra che la radice tocchi il canale o ci si sovrapponga, chiediamo una TAC tridimensionale (Cone Beam, CBCT). Nell'arcata superiore il vicino da tenere presente è il seno mascellare. Conoscere queste due strutture in anticipo toglie le sorprese dal tavolo.
Poi ci sono le domande sulla salute, e per favore non rispondere di fretta. Se prendi anticoagulanti, non sospenderli di testa tua; il piano si fa insieme al tuo cardiologo. Farmaci per l'osteoporosi (bifosfonati), diabete non controllato, gravidanza, radioterapia alla zona della mandibola in passato... Tutto questo cambia il piano. Una paziente alla visita ci ha detto "non prendo niente", poi dalla borsa sono saltate fuori due scatole di anticoagulante. Non ci siamo arrabbiati. Però quel giorno non abbiamo estratto niente.
Se invece il paziente arriva con un'infiammazione in corso e la guancia gonfia, spesso prima calmiamo l'infiammazione e togliamo il dente qualche giorno dopo. Un tessuto infiammato si addormenta male, e l'intervento si allunga senza motivo.
Come si estrae un dente del giudizio?
Un dente del giudizio spuntato del tutto, con le radici dritte, si toglie come un qualsiasi molare. Questione di pochi minuti. Quello incluso o coricato, invece, richiede un piccolo intervento chirurgico, con passaggi ben precisi.
L'anestesia
La stragrande maggioranza delle estrazioni si fa in anestesia locale. In basso si addormentano anche metà lingua e metà labbro, ed è normale. La puntura è un pizzico di pochi secondi, poi silenzio. Con i pazienti molto ansiosi, o quando si tolgono tutti e quattro nella stessa seduta, valutiamo anche la sedazione o l'anestesia generale; è una scelta che facciamo insieme, in base al tuo stato di salute.
L'estrazione chirurgica passo per passo
Si fa una piccola incisione nella gengiva e la si sposta di lato. L'osso che copre il dente viene assottigliato quanto basta. Se il dente non esce intero, lo si divide in due o tre pezzi. I pazienti a questa frase sobbalzano, ma è proprio il contrario: dividere il dente significa togliere meno osso e fare meno forza su tutto quello che c'è intorno. Poi si pulisce l'alveolo e si danno un paio di punti. In media ci vogliono dai 20 ai 45 minuti. Forma delle radici, inclinazione del dente e durezza dell'osso allungano o accorciano i tempi.
Fa male? Durante l'intervento no. Senti pressione, spinte, a volte uno scricchiolio che arriva dall'osso; se senti dolore alzi la mano e facciamo altra anestesia. Tutto qui. Il dolore vero arriva quando passa l'effetto dell'anestesia, e anche quello lo pianifichiamo prima. Sulla chirurgia dei denti inclusi trovi di più nella nostra pagina su denti del giudizio e chirurgia maxillo-facciale.
Dopo l'estrazione del dente del giudizio: le prime 72 ore
L'estrazione dura mezz'ora. Una buona guarigione, invece, dipende da quello che fai nei tre giorni successivi. Il coagulo che si forma nell'alveolo è il cerotto naturale della ferita. In fondo tutte le regole hanno un solo scopo: tenere quel coagulo al suo posto.
Sanguinamento e garza
Mordi forte la garza sterile che ti diamo per 30-45 minuti, senza parlare. La saliva può essere un po' rosata, e la prima notte potresti trovare una macchiolina sul cuscino; questo non è sanguinamento. Se sanguina davvero, piega una garza nuova e premi per altri 30 minuti. Garze finite? Va bene anche una bustina di tè nero bagnata e messa in frigo: i tannini fanno contrarre i vasi. Se dopo due tentativi la bocca continua a riempirsi di sangue, chiamaci.
Gonfiore, livido e bocca che non si apre
Il gonfiore comincia il giorno dopo, raggiunge il massimo il secondo e il terzo giorno, poi cala piano piano. Quindi, se la terza mattina ti guardi allo specchio, niente panico: il calendario funziona così. Nelle prime 24 ore metti del freddo sulla guancia, dall'esterno: 15 minuti sì e 15 no. Niente borsa del ghiaccio? Un sacchetto di piselli surgelati avvolto in un asciugamano sottile fa miracoli. Per dormire, due cuscini sotto la testa. In alcuni pazienti compare un livido giallo verdastro che scende verso il collo, e per una settimana circa la bocca si apre poco. Fa impressione. Ma è innocuo e passa da solo.
Dolore e farmaci
La prima dose dell'antidolorifico che ti ha indicato il dentista prendila prima che passi l'anestesia. Aspettare che arrivi il dolore vuol dire partire già sconfitti. L'antibiotico non lo diamo a tutti di routine; lo prescriviamo se prima dell'estrazione c'era un'infiammazione o se l'intervento è stato lungo. E se te l'hanno prescritto, la scatola si finisce. L'antibiotico interrotto a metà perché "mi sentivo meglio" rende più difficile la prossima infezione.
Cosa non fare il primo giorno
Nelle prime 24 ore niente sciacqui, niente sputare, niente cannuccia. Sono tutti gesti che creano risucchio e pressione in bocca e possono smuovere il coagulo. Sul fumo non trattiamo: almeno 72 ore senza sigarette. Il fumo, e il gesto stesso di aspirare, sono la causa numero uno dell'alveolite. Sport intenso e piegarsi in continuazione rimandali di due giorni. Anche l'alcol con i farmaci è una pessima coppia. Se ti hanno tolto un dente del giudizio di sopra, per una settimana non soffiarti il naso con forza; il seno è proprio lì accanto.
Quando si lavano i denti, e quando l'acqua e sale?
Gli altri denti lavali già la sera stessa, basta stare lontano dalla zona dell'estrazione. Dal secondo giorno, dopo i pasti, sciogli mezzo cucchiaino di sale in un bicchiere d'acqua tiepida e fallo girare in bocca con delicatezza; poi lascialo scendere nel lavandino, senza sputare. Se il dentista ti ha consigliato un collutorio, usalo con la stessa dolcezza. Bocca pulita, guarigione veloce; lo ripetiamo spesso anche nella pagina sull'ablazione del tartaro e igiene orale.
Cosa mangiare dopo l'estrazione di un dente?
Finché non passa l'anestesia, niente. È facilissimo mordersi il labbro o la guancia senza accorgersene. Un nostro paziente del liceo ha masticato il labbro inferiore per mezz'ora pensando fosse una gomma, e gli ha fatto più male quella ferita dell'estrazione. Quando l'effetto è passato, il primo giorno freddo e morbido: yogurt, yogurt da bere (senza cannuccia), budino di riso, budino alla vaniglia, gelato, purè di patate. Caffè e tè caldi possono aspettare un giorno.
Dal secondo giorno puoi passare a cibi morbidi: minestre tiepide, uova, pasta ben cotta, verdure stracotte, polpette. La vellutata di lenticchie è la regina di questi giorni, purché sia tiepida e non bollente. Mastica dal lato opposto all'estrazione.
In cima alla lista delle cose da evitare per una settimana ci sono, purtroppo, i taralli e il pane ai semi. Il sesamo e gli altri semini finiscono nell'alveolo e non vogliono più uscire. Nella stessa lista: frutta secca, semi di girasole, patatine, cracker, cibi piccanti e molto speziati, bevande bollenti e alcol. Dopo una settimana quasi tutti tornano a mangiare come al solito.
Alveolite: attenzione al dolore che arriva il terzo giorno
Il decorso normale è questo: il dolore è più forte nei primi due giorni e poi cala un po' ogni giorno. Ma se il terzo o il quarto giorno, invece di calare, all'improvviso aumenta, si irradia all'orecchio e alla tempia, e in bocca c'è un sapore e un odore cattivo, bisogna pensare a un'alveolite secca. Il coagulo si è sciolto troppo presto e l'osso è rimasto scoperto. Capita più spesso a chi fuma, nella mandibola e dopo estrazioni difficili.
L'alveolite non è una cosa da sopportare a casa a forza di antidolorifici. Vieni in studio, laviamo l'alveolo e ci mettiamo dentro una medicazione lenitiva; la maggior parte dei pazienti si alza dalla poltrona già sollevata. Nei giorni seguenti può servire cambiare la medicazione una o due volte.
Quando chiamarci subito
- Sanguinamento che non si ferma nonostante tu abbia premuto con la garza due volte.
- Febbre sopra i 38 gradi, brividi.
- Gonfiore che dopo il terzo giorno cresce invece di calare, pus che esce dall'alveolo.
- Difficoltà a deglutire o a respirare. In questo caso vai al pronto soccorso senza aspettare.
- Intorpidimento che il giorno dopo non è ancora passato; formicolio che continua sul labbro, sul mento o sulla lingua.
Due parole sull'ultimo punto. Nella mandibola, se la radice è molto vicina al canale del nervo, dopo l'estrazione il labbro o la lingua possono restare meno sensibili. Succede di rado, e quasi sempre si sistema da solo nel giro di settimane o mesi. Il motivo vero per cui pianifichiamo con la TAC è proprio questo: vedere il rischio prima e parlarne con te. Nei casi molto a rischio esistono anche tecniche più prudenti, come togliere solo la corona del dente e lasciare la radice dov'è.
Quanto dura la guarigione e quando si torna al lavoro?
Chi lavora alla scrivania di solito rientra dopo due o tre giorni. A chi fa un lavoro fisico pesante consigliamo una pausa un po' più lunga. I punti riassorbibili cadono da soli; gli altri si tolgono al controllo, dopo 7-10 giorni. La gengiva si chiude in due o tre settimane, l'osso dell'alveolo si riempie nel giro di qualche mese. Nel frattempo è normale sentire una piccola fossetta e trovarci del cibo; basta sciacquare con acqua tiepida dopo mangiato.
Conta anche l'età. Tra i 18 e i 25 anni le radici non sono ancora del tutto formate, l'osso è più elastico e la guarigione di solito è più rapida. Dopo i 35 la stessa estrazione può essere un po' più impegnativa. Per questo aspettare dieci anni con un dente che va tolto perché "tanto non mi fa male" non semplifica le cose.
E se non lo tolgo? Salvare il dente davanti
Quando un dente del giudizio coricato viene rimandato per anni, il conto più salato spesso non lo paga lui, ma il 7, il molare che ha davanti. La carie che parte da quell'angolo irraggiungibile tra i due, quando la scopri, può essere già arrivata al nervo. A quel punto il discorso si sposta sulla devitalizzazione, a volte anche quel dente si perde e si comincia a parlare di impianto. La tasca profonda che si apre tra i due denti porta poi perdita d'osso e sanguinamento nella zona; ne abbiamo parlato negli articoli sulle gengive che sanguinano e sulla recessione gengivale.
Insomma, il problema non è il dente in sé, ma il rapporto con i vicini. Una buona radiografia e cinque minuti di visita ti dicono da che parte stai.
Prepararsi al giorno dell'estrazione: una breve checklist
- Scrivi il nome di tutti i farmaci che prendi e portalo con te, integratori compresi.
- Fai una colazione leggera. Di pazienti arrivati a digiuno e con il capogiro sulla poltrona ne abbiamo visti parecchi.
- Fatti accompagnare per il ritorno, soprattutto se è prevista la sedazione.
- A casa tieni pronta una borsa del ghiaccio, o un sacchetto di piselli nel freezer.
- Riempi il frigo di yogurt, budino di riso e budino alla vaniglia; il primo giorno non avrai nessuna voglia di andare al supermercato.
- Se puoi, smetti di fumare già dal giorno prima.
- Se hai una riunione importante, un esame o un matrimonio, non fissare l'estrazione nei tre giorni prima.
- Prendi l'appuntamento per il controllo prima di uscire.
Tornando al nostro studente della settimana degli esami: li ha passati, e una settimana dopo è venuto di sua spontanea volontà a togliere anche quello dall'altro lato. Stavolta con la borsa del ghiaccio già in mano. Se il tuo dente del giudizio ti dà fastidio, o vuoi solo sapere come è messo, vieni a farti visitare con la tua radiografia; vediamo insieme se c'è bisogno di toglierlo oppure no.
Domande frequenti
L'estrazione del dente del giudizio fa male?
Poiché si esegue in anestesia locale, durante l'estrazione si sente pressione e non dolore. Nei primi due giorni dopo che l'anestesia è passata può esserci dolore; se l'antidolorifico indicato dal dentista si prende prima che finisca l'effetto, nella maggior parte dei pazienti il dolore si controlla bene.
Quanti giorni dura il gonfiore dopo l'estrazione del dente del giudizio?
Il gonfiore inizia il giorno dopo, raggiunge il massimo il secondo e il terzo giorno e nel giro di una settimana si riduce in gran parte. Applicare il freddo a intervalli di 15 minuti nelle prime 24 ore e dormire con la testa sollevata aiuta a contenerlo.
Cosa mangiare dopo l'estrazione del dente del giudizio?
Niente finché non passa l'anestesia. Il primo giorno cibi freddi e morbidi come yogurt, budino di riso, budino alla vaniglia, gelato e purè di patate. Dal secondo giorno si passa a piatti morbidi come minestra tiepida, uova e pasta. Per una settimana è meglio evitare pane ai semi, semi di girasole, frutta secca, piccante e cibi molto caldi.
Dopo quanto si può fumare dopo un'estrazione?
Si consiglia di non fumare per almeno 72 ore. Il fumo e il gesto di aspirare possono smuovere il coagulo dall'alveolo e causare un'alveolite. Nei fumatori alveolite e guarigione rallentata sono più frequenti.
Cos'è l'alveolite secca e come si riconosce?
L'alveolite secca è la perdita precoce del coagulo nell'alveolo, che lascia l'osso scoperto. Di solito si riconosce perché il terzo o quarto giorno il dolore, che dovrebbe calare, aumenta, si irradia all'orecchio e compare un cattivo sapore in bocca. Il dentista la tratta pulendo l'alveolo e inserendo una medicazione lenitiva.
Il dente del giudizio va sempre tolto?
No. I denti del giudizio spuntati bene, pulibili, senza carie e senza disturbi possono restare in bocca e vanno seguiti con controlli regolari. L'estrazione si consiglia in caso di infiammazioni ricorrenti, carie, danni al dente davanti, cisti o esigenze del piano ortodontico.
L'estrazione del dente del giudizio può danneggiare il nervo?
Nella mandibola, se la radice è molto vicina al canale del nervo, possono comparire ridotta sensibilità del labbro, del mento o della lingua. È un evento raro e nella maggior parte dei casi si risolve da solo in settimane o mesi. Il rischio si valuta prima con una radiografia panoramica e, se necessario, con una TAC tridimensionale.
Si possono togliere tutti e quattro i denti del giudizio insieme?
Se la posizione dei denti, lo stato di salute e le preferenze del paziente lo permettono, si possono togliere nella stessa seduta, valutando anche sedazione o anestesia generale. Nella maggior parte dei pazienti però lato destro e lato sinistro si fanno in sedute separate, così per mangiare resta sempre un lato comodo.
