Extraction des dents de sagesse : ça fait mal ? Et après ?

Lundi matin, en pleine semaine de partiels. Le jeune homme qui entre a la joue gauche nettement plus grosse que la droite, et il n'arrive pas à ouvrir la bouche de plus de deux doigts. Sa première phrase est un classique : « Docteur, on ne peut pas régler ça sans l'arracher ? J'ai un examen. » On a regardé la radio. Sa dent de sagesse en bas à gauche était sortie à moitié, et sous le capuchon de gencive qui la recouvrait, tout était infecté. Troisième poussée ce mois-ci. Ce jour-là, on a calmé l'infection, et une fois les examens terminés, on a retiré la dent. Quand il est revenu en contrôle une semaine plus tard, son premier mot a été : « C'est tout ? »

L'extraction des dents de sagesse est sans doute l'acte le plus redouté au cabinet, et aussi le plus mal compris. Certains la repoussent pendant des années parce que « j'aurai le visage tout gonflé ». D'autres n'ont aucune gêne mais font la queue quand même, parce que « tout le monde se les fait enlever ». Ni l'un ni l'autre n'a raison. Alors, quand faut-il les retirer, quand vaut-il mieux ne pas y toucher, comment se passe l'intervention et que faire ensuite ? Voici, dans l'ordre, ce que j'explique tous les jours en consultation.

Qu'est-ce qu'une dent de sagesse et pourquoi pose-t-elle autant de problèmes ?

Ce sont les troisièmes grosses molaires, tout au fond de la bouche. Nous, les dentistes, parlons de « troisièmes molaires » ; tout le monde les appelle dents de sagesse. Elles sortent en général entre 17 et 25 ans. Tout le monde n'en a pas quatre. Chez certains, elles ne se forment jamais, d'autres n'en ont qu'une ou deux.

Le souci, c'est que nos mâchoires sont plus petites que celles de nos ancêtres. Une mâchoire qui grandit avec une alimentation molle ne laisse pas la place d'ajouter une pièce au fond. La dent arrive donc, ne trouve pas de place, et soit elle reste dans l'os, soit elle se couche et vient s'appuyer sur la dent de devant. C'est ce qu'on appelle une dent de sagesse incluse.

Incluse, semi-incluse, couchée

Une dent totalement incluse reste tranquillement dans l'os ; la plupart des gens découvrent son existence sur une radio. La semi-incluse, elle, est la plus pénible. Une partie est sortie, un capuchon de gencive reste par-dessus, et dessous, c'est la cachette idéale pour les restes de repas. Une dent couchée peut pencher vers l'avant, vers l'arrière ou carrément être à l'horizontale. Celle qu'on voit le plus souvent penche vers l'avant. Elle s'appuie pendant des années contre l'arrière de la molaire voisine, et finit par la carier elle aussi.

Faut-il enlever toutes les dents de sagesse ?

Non. Je le dis franchement, parce que je vois beaucoup de patients qui ont lu le contraire sur internet. Une dent de sagesse sortie bien droite, qui s'engrène avec la dent d'en face, que la brosse atteint et qui n'a pas de carie peut rester en place. Un contrôle par an suffit. Et une dent totalement incluse, qui ne gêne pas et ne montre ni kyste ni autre anomalie à la radio ? La plupart du temps, on se contente de la surveiller.

Il y a aussi la croyance tenace : « cette dent va pousser mes dents de devant et les mettre de travers ». Aucune preuve solide ne permet d'attribuer aux seules dents de sagesse le chevauchement des incisives après un appareil. Les dents de devant bougent un peu avec l'âge, de toute façon. Il arrive que l'orthodontiste demande une extraction dans le cadre de son plan de traitement, mais c'est une autre histoire ; vous trouverez le détail sur notre page orthodontie.

Quand on décide de l'extraction

Chez nous, la liste est courte et concrète :

• Une inflammation de la gencive qui revient (péricoronarite). Une dent qui a gonflé une fois regonflera très probablement.
• Une carie sur la dent de sagesse elle-même, ou à l'arrière de la deuxième molaire juste devant.
• Une résorption de la racine de la dent voisine, ou une poche profonde avec perte osseuse entre les deux dents.
• Un kyste ou une lésion d'allure tumorale autour de la dent.
• Des aliments coincés en permanence, une mauvaise haleine, un recoin que la brosse n'atteint jamais.
• Les cas où un plan d'orthodontie, de prothèse ou de chirurgie de la mâchoire l'exige.

Douleur, élancements qui montent vers l'oreille et la tempe, difficulté à ouvrir la bouche : tout ça signe en général le premier point de la liste. Si la douleur vous prend en pleine nuit, on a expliqué ce que vous pouvez faire chez vous dans notre article sur le mal de dents.

Avant l'extraction : radio, cone beam et quelques questions clés

On n'enlève jamais une dent de sagesse sans radio. Le cliché panoramique montre l'angle de la dent, le nombre de racines et leur distance par rapport au canal du nerf dans la mâchoire du bas. Si une racine semble toucher ce canal ou le chevaucher, on demande un examen en 3D (le cone beam, ou CBCT). En haut, le voisin à surveiller, c'est le sinus. Connaître ces deux structures à l'avance, c'est enlever les surprises de la table.

Viennent ensuite les questions de santé, et s'il vous plaît, ne les survolez pas. Si vous prenez un anticoagulant, ne l'arrêtez pas de vous-même ; on fait le plan avec votre cardiologue. Un traitement contre l'ostéoporose (bisphosphonates), un diabète mal équilibré, une grossesse, une radiothérapie passée au niveau de la mâchoire... Tout cela change le plan. Une patiente nous a affirmé en consultation « je ne prends rien du tout », et deux boîtes d'anticoagulants sont sorties de son sac. On ne s'est pas fâchés. Mais on n'a pas fait l'extraction ce jour-là.

Quand il y a une infection active avec gonflement, on commence le plus souvent par la calmer, puis on extrait quelques jours plus tard. Un tissu enflé s'anesthésie mal, et l'intervention traîne en longueur pour rien.

Comment se passe l'extraction d'une dent de sagesse ?

Une dent de sagesse complètement sortie, aux racines droites, s'enlève comme n'importe quelle molaire. Quelques minutes. Une dent incluse ou couchée, en revanche, demande une petite intervention chirurgicale, avec des étapes bien rodées.

L'anesthésie

La grande majorité des extractions se font sous anesthésie locale. En bas, la moitié de la langue et de la lèvre s'endort aussi, c'est normal. La piqûre, c'est quelques secondes qui piquent, puis plus rien. Pour les patients très anxieux, ou quand on retire les quatre dents d'un coup, on parle aussi de sédation et d'anesthésie générale ; cette décision se prend ensemble, selon votre état de santé.

L'extraction chirurgicale étape par étape

On fait une petite incision dans la gencive, qu'on écarte sur le côté. L'os qui recouvre la dent est aminci juste ce qu'il faut. Si la dent ne vient pas en un seul morceau, on la coupe en deux ou trois. Les patients sursautent en entendant ça, alors que c'est tout l'inverse : couper la dent, c'est retirer moins d'os et forcer moins sur ce qui l'entoure. Ensuite, on nettoie l'alvéole et on pose quelques points. Comptez en moyenne 20 à 45 minutes. La forme des racines, l'inclinaison de la dent et la dureté de l'os font varier ce temps dans un sens ou dans l'autre.

Est-ce que ça fait mal ? Pas pendant l'intervention. Vous sentez une pression, des poussées, parfois un petit craquement qui vient de l'os. Si vous avez mal, vous levez la main et on rajoute de l'anesthésique. C'est aussi simple que ça. La vraie douleur arrive quand l'anesthésie se dissipe, et ça aussi, on l'anticipe. Pour en savoir plus sur la chirurgie des dents incluses, voyez notre page dents de sagesse et chirurgie maxillo-faciale.

Après l'extraction d'une dent de sagesse : les 72 premières heures

L'extraction en elle-même dure une demi-heure. Une bonne cicatrisation, elle, dépend de ce que vous faites pendant les trois jours qui suivent. Le caillot de sang qui se forme dans l'alvéole, c'est le pansement naturel de la plaie. Au fond, toutes les consignes ont un seul but : garder ce caillot bien en place.

Saignement et compresse

Mordez fermement la compresse stérile qu'on vous donne pendant 30 à 45 minutes, sans parler. La salive peut être un peu rosée, et la première nuit vous trouverez peut-être une petite tache sur l'oreiller ; ça, ce n'est pas un saignement. En cas de vrai saignement, pliez une nouvelle compresse et appuyez encore 30 minutes. Pas de compresse sous la main ? Un sachet de thé noir mouillé et passé au frigo fait l'affaire, ses tanins aident les petits vaisseaux à se resserrer. Si la bouche se remplit encore de sang après deux essais, appelez-nous.

Gonflement, bleu et bouche qui s'ouvre mal

Le gonflement commence le lendemain de l'extraction, atteint son maximum le deuxième et le troisième jour, puis redescend doucement. Donc pas de panique devant le miroir le troisième matin. C'est le calendrier normal. Les 24 premières heures, appliquez du froid sur la joue, par l'extérieur : 15 minutes de froid, 15 minutes de pause. Pas de poche de glace ? Un sachet de petits pois surgelés, enveloppé dans un torchon fin, marche à merveille. Dormez avec deux oreillers sous la tête. Certains voient apparaître un bleu jaune-vert qui descend vers le cou, et ont du mal à ouvrir grand la bouche pendant une semaine environ. Ça impressionne. C'est sans gravité, et ça passe tout seul.

Douleur et médicaments

Prenez la première dose de l'antalgique conseillé par votre dentiste avant que l'anesthésie ne se dissipe. Attendre que la douleur arrive, c'est perdre la course d'avance. On ne donne pas d'antibiotiques à tout le monde par principe ; on en prescrit s'il y avait une infection avant l'extraction ou si la chirurgie a été longue. Et si on vous en prescrit, vous allez jusqu'au bout de la boîte. Un antibiotique arrêté en route parce que « je me sentais mieux » rend la prochaine infection plus difficile à soigner.

Ce qu'il ne faut pas faire le premier jour

Pendant les 24 premières heures : pas de rinçage, pas de crachat, pas de paille. Les trois créent une aspiration et une pression dans la bouche qui peuvent déloger le caillot. Pour la cigarette, on ne négocie pas : rien pendant au moins 72 heures. La fumée et le mouvement d'aspiration en font la cause numéro un de l'alvéolite sèche. Le sport intense et les mouvements penchés attendront deux jours. L'alcool avec les médicaments, mauvais duo aussi. Si c'est une dent de sagesse du haut qui a été enlevée, ne vous mouchez pas fort pendant une semaine ; le sinus est juste à côté.

Quand se brosser les dents, quand passer à l'eau salée ?

Brossez vos autres dents dès le soir même, en évitant simplement la zone de l'extraction. À partir du deuxième jour, après les repas, mettez une demi-cuillère à café de sel dans un verre d'eau tiède, faites-la circuler doucement dans la bouche puis laissez-la couler dans le lavabo au lieu de cracher. Si votre dentiste vous a conseillé un bain de bouche, utilisez-le avec la même douceur. Bouche propre, cicatrisation rapide ; on le répète souvent sur notre page détartrage et hygiène bucco-dentaire.

Que manger après une extraction dentaire, et quoi éviter ?

Tant que l'anesthésie fait effet, on ne mange rien. C'est très facile de se mordre la lèvre ou la joue sans s'en rendre compte. Un de nos lycéens a mâchouillé sa lèvre inférieure pendant une demi-heure en la prenant pour un chewing-gum, et cette plaie lui a fait plus mal que l'extraction. Une fois les sensations revenues, le premier jour, c'est froid et mou : yaourt, yaourt à boire (sans paille), riz au lait, crème dessert, glace, purée. Thé et café brûlants attendront le lendemain.

Dès le deuxième jour, vous pouvez passer à des plats tendres : soupes tièdes, œufs, pâtes, légumes bien cuits, boulettes de viande. Le velouté de lentilles est le héros de cette période, à condition qu'il soit tiède et pas chaud. Mâchez du côté qui n'a pas été opéré.

En tête de la liste à éviter pendant une semaine, hélas : le pain aux graines et la baguette au sésame. Les graines de sésame ou de pavot et autres petits grains se glissent dans l'alvéole et refusent d'en sortir. Fruits secs, graines de tournesol, chips, crackers, plats pimentés ou très épicés, boissons très chaudes et alcool sont sur la même liste. Au bout d'une semaine, la plupart des gens reviennent à leurs repas habituels.

Alvéolite : attention à la douleur qui revient au troisième jour

Normalement, la douleur est à son maximum les deux premiers jours, puis elle baisse un peu chaque jour. Mais si au troisième ou quatrième jour elle augmente d'un coup au lieu de diminuer, irradie vers l'oreille et la tempe, avec un mauvais goût et une mauvaise odeur dans la bouche, on pense à une alvéolite sèche. Le caillot s'est désagrégé trop tôt et l'os est à nu. C'est plus fréquent chez les fumeurs, à la mâchoire du bas et après les extractions difficiles.

Une alvéolite, ça ne se soigne pas à la maison avec des antalgiques. Vous venez au cabinet, on rince l'alvéole et on y place un pansement calmant ; la plupart des patients sont soulagés avant même de quitter le fauteuil. Le pansement peut être renouvelé une ou deux fois dans les jours qui suivent.

Appelez-nous tout de suite si

• Le saignement ne s'arrête pas malgré deux compressions avec une compresse.
• Vous avez plus de 38 °C de fièvre, ou des frissons.
• Le gonflement grossit après le troisième jour au lieu de diminuer, ou du pus sort de l'alvéole.
• Vous avez du mal à avaler ou à respirer. Dans ce cas, n'attendez pas : allez directement aux urgences.
• L'engourdissement est toujours là le lendemain, ou des fourmillements persistent dans la lèvre, le menton ou la langue.

Un mot sur ce dernier point. En bas, si la racine est très proche du canal du nerf, on peut avoir une baisse de sensibilité de la lèvre ou de la langue après l'extraction. C'est rare, et dans la plupart des cas ça revient tout seul en quelques semaines ou quelques mois. Si on planifie avec un cone beam, c'est justement pour repérer ce risque à l'avance et en parler avec vous. Dans les situations très à risque, il existe aussi des approches plus prudentes, comme retirer seulement la couronne de la dent et laisser les racines en place.

Combien de temps dure la cicatrisation, quand reprendre le travail ?

Ceux qui travaillent au bureau reprennent pour la plupart au bout de deux ou trois jours. Pour un travail physique, on conseille une pause un peu plus longue. Les fils résorbables tombent tout seuls ; les autres sont retirés au contrôle, après 7 à 10 jours. La gencive se referme en deux à trois semaines, tandis que l'os de l'alvéole se reconstitue en quelques mois. D'ici là, sentir un petit creux et y trouver des miettes, c'est normal. Un rinçage à l'eau tiède après le repas suffit.

L'âge compte aussi. Entre 18 et 25 ans, les racines ne sont pas encore complètement formées, l'os est plus souple et la cicatrisation va en général plus vite. Après 35 ans, la même extraction peut être un peu plus laborieuse. Attendre dix ans pour une dent qui doit partir, sous prétexte qu'« elle ne fait pas mal », ne simplifie donc rien.

Que se passe-t-il si on la garde ? Sauver la dent d'à côté

Quand on repousse pendant des années l'extraction d'une dent de sagesse couchée, c'est souvent la deuxième molaire, juste devant, qui paie l'addition la plus lourde. Une carie qui démarre dans le recoin inaccessible entre les deux peut avoir atteint le nerf le jour où on la découvre. À ce stade, la discussion passe au traitement de canal, parfois cette dent est perdue elle aussi et on en vient à parler d'implant. La poche profonde qui se creuse entre les deux dents entraîne en plus une perte osseuse et des saignements ; on en a parlé dans nos articles sur le saignement des gencives et le déchaussement des dents.

Bref, le problème n'est pas la dent en elle-même, c'est le voisinage. Une bonne radio et cinq minutes d'examen suffisent à savoir dans quel camp vous êtes.

Préparer le jour de l'extraction : une petite check-list

1. Notez le nom de tous les médicaments que vous prenez, compléments alimentaires compris, et apportez la liste.
2. Prenez un petit-déjeuner léger. Des patients venus le ventre vide qui ont la tête qui tourne dans le fauteuil, on en a vu beaucoup.
3. Faites-vous raccompagner, surtout si une sédation est prévue.
4. Gardez une poche de glace à la maison, ou un sachet de petits pois au congélateur.
5. Remplissez le frigo de yaourts, de riz au lait et de crèmes dessert. Le premier jour, vous n'aurez aucune envie d'aller faire les courses.
6. Si possible, arrêtez de fumer dès la veille.
7. Une réunion importante, un examen, un mariage en vue ? Ne prenez pas rendez-vous moins de trois jours avant.
8. Fixez votre rendez-vous de contrôle en partant.

Pour revenir à notre étudiant en pleine semaine de partiels : il a passé ses examens, et une semaine plus tard, il est revenu de lui-même faire enlever la dent de l'autre côté. Cette fois, avec sa poche de glace. Si votre dent de sagesse vous gêne, ou si vous voulez simplement savoir où elle en est, venez avec votre radio ; on regardera ensemble s'il faut l'enlever ou non.

Questions fréquentes