Понедельник, утро, самый разгар сессии. В кабинет заходит парень: левая щека заметно больше правой, рот не открывается даже на два пальца. Первая фраза, конечно, классика: «Доктор, а можно как-нибудь без удаления? У меня экзамен». Посмотрели снимок. Нижняя левая восьмёрка вылезла наполовину, а под десневым капюшоном над ней сплошное воспаление. Третий раз за месяц. В тот день мы воспаление погасили, а после сессии зуб удалили. Через неделю он пришёл на контроль и первым делом спросил: «И это всё?»
Удаление зуба мудрости, пожалуй, самая пугающая процедура в клинике. И самая непонятая. Одни тянут годами, потому что «у меня же пол-лица распухнет». Другие без единой жалобы записываются в очередь: ну все же удаляют. Неправы и те, и другие. Когда эти зубы удалять, а когда лучше не трогать? Как проходит операция, что делать потом? Здесь я по порядку собрал то, что каждый день объясняю пациентам в кресле.
Что такое зуб мудрости и почему с ним столько проблем?
Это третьи большие коренные зубы, самые дальние во рту. Врачи говорят «третий моляр», в обиходе их зовут восьмёрками или зубами мудрости. Прорезаются они обычно между 17 и 25 годами. Четыре штуки есть далеко не у всех: у кого-то их нет вообще, у кого-то один или два.
Беда вот в чём. Челюсти у нас меньше, чем у предков. Челюсть, выросшая на мягкой еде, просто не оставляет места, чтобы пристроить в конце ряда четвёртую «комнату». Зуб растёт, места не находит и либо остаётся в кости, либо ложится набок и упирается в соседа. Такой зуб мы называем ретинированным зубом мудрости.
Целиком в кости, наполовину вышедший, лежачий
Зуб, полностью сидящий в кости, ведёт себя тихо; большинство узнаёт о нём только по снимку. Самый вредный характер у полупрорезавшегося. Часть его уже вышла в рот, сверху остаётся десневой капюшон, а под ним идеальный тайник для остатков еды. Лежачий зуб может наклониться вперёд, назад или вообще лечь горизонтально. Чаще всего мы видим наклон вперёд. Такой зуб годами подпирает заднюю стенку соседнего моляра, и кариес в итоге появляется и там.
Нужно ли удалять все зубы мудрости?
Нет. Говорю прямо, потому что ко мне приходит много людей, начитавшихся в интернете обратного. Если зуб мудрости вырос ровно, смыкается с зубом напротив, щётка до него достаёт и кариеса нет, пусть стоит. Хватит осмотра раз в год. Полностью ретинированный зуб, который ничем не беспокоит и на снимке не показывает ни кисты, ни других изменений, мы тоже чаще всего просто наблюдаем.
Ещё один очень живучий миф: «восьмёрка давит на передние зубы, и они становятся кривыми». Серьёзных доказательств, что смещение передних зубов после брекетов вызывает именно зуб мудрости, нет. Передние зубы с возрастом и так понемногу сдвигаются. Бывает, ортодонт просит удалить восьмёрку по плану лечения, но это уже отдельная история; подробности на странице ортодонтия.
Когда мы всё-таки решаем удалять
Список у нас короткий и вполне конкретный:
- Повторяющееся воспаление десны (перикоронит). Зуб, который один раз уже воспалялся, скорее всего, воспалится снова.
- Кариес на самом зубе мудрости или на задней поверхности семёрки перед ним.
- Рассасывание корня соседнего зуба или глубокий карман с убылью кости между двумя зубами.
- Киста или опухолеподобное образование вокруг зуба.
- Вечно застревающая еда, неприятный запах, угол, куда щётка не добирается никогда.
- Случаи, когда удаления требует план у ортодонта, протезирование или операция на челюсти.
Боль, которая отдаёт в ухо и висок, рот, который не открывается: обычно это всё про первый пункт. Что можно сделать дома, если заболело ночью, мы разбирали в статье зубная боль.
Перед удалением: снимок, КТ и пара важных вопросов
Без снимка зуб мудрости мы не удаляем никому. Панорамный снимок показывает наклон зуба, число корней и то, насколько корень близок к нервному каналу нижней челюсти. Если корень касается канала или будто накладывается на него, назначаем трёхмерную томографию (конусно-лучевую КТ). На верхней челюсти соседом выступает гайморова пазуха. Когда про эти две структуры знаешь заранее, сюрпризов на операции почти не остаётся.
А ещё будут вопросы о здоровье, и, пожалуйста, не отмахивайтесь от них. Пьёте препараты, разжижающие кровь? Не отменяйте их сами, план составляем вместе с вашим кардиологом. Лекарства от остеопороза (бисфосфонаты), плохо контролируемый диабет, беременность, облучение области челюсти в прошлом... Всё это меняет план. Одна пациентка на вопрос о лекарствах уверенно ответила: «Ничего не принимаю». А потом достала из сумки две упаковки антикоагулянтов. Ругать мы её не стали. Но и удалять в тот день тоже.
Если во рту активное воспаление и отёк, мы обычно сначала его успокаиваем, а удаляем через несколько дней. Воспалённые ткани хуже обезболиваются, и процедура без всякой нужды затягивается.
Как удаляют зуб мудрости?
Полностью прорезавшийся зуб мудрости с ровными корнями удаляют как обычный коренной зуб. Пара минут. А вот ретинированный или лежачий зуб требует небольшой хирургической операции, и шаги у неё давно отработаны.
Обезболивание
Подавляющее большинство удалений проходит под местной анестезией. На нижней челюсти немеет ещё половина языка и губы, так и должно быть. Укол ощущается секунду-другую, дальше тишина. Если человек очень тревожится или за один визит нужно убрать сразу четыре зуба, обсуждаем седацию и общий наркоз; решаем вместе, с оглядкой на ваше здоровье.
Хирургическое удаление по шагам
На десне делают небольшой разрез и аккуратно отводят её в сторону. Кость, прикрывающую зуб, убирают ровно настолько, насколько нужно. Если зуб целиком не выходит, его делят на две или три части. На этой фразе пациенты обычно вздрагивают, а зря: разделить зуб как раз значит снять меньше кости и меньше давить на всё вокруг. Потом лунку очищают и накладывают несколько швов. В среднем от 20 до 45 минут. Дольше или быстрее, зависит от формы корней, наклона зуба и плотности кости.
Больно ли? Во время процедуры нет. Будет давление, толчки, иногда хруст со стороны кости; почувствовали боль, поднимаете руку, мы добавляем анестезию. Вот и вся хитрость. Настоящая боль приходит, когда отходит заморозка, и к ней мы готовимся заранее. Подробнее про хирургию ретинированных зубов на нашей странице зубы мудрости и челюстная хирургия.
После удаления зуба мудрости: первые 72 часа
Само удаление занимает полчаса. А вот как пойдёт заживление, во многом зависит от следующих трёх дней. Сгусток крови в лунке служит ране природным пластырем. По сути, у всех правил одна цель: удержать этот сгусток на месте.
Кровь и тампон
Стерильную марлю, которую мы дадим, плотно прикусите на 30-45 минут и помолчите. Слюна может быть розоватой, а в первую ночь на подушке иногда остаётся небольшое пятнышко; это ещё не кровотечение. Если кровит по-настоящему, сложите свежую марлю и прижмите ещё на 30 минут. Марли под рукой нет? Выручит смоченный и охлаждённый пакетик чёрного чая: танины в нём сужают сосуды. Если после двух попыток рот всё равно наполняется кровью, звоните нам.
Отёк, синяк и рот, который не открывается
Отёк появляется на следующий день, на второй-третий день выходит на пик, а потом потихоньку спадает. Так что если на третье утро вы посмотрели в зеркало и ахнули, не паникуйте: так и задумано. Первые сутки прикладывайте к щеке холод снаружи: 15 минут держите, 15 минут перерыв. Пакета со льдом нет? Пачка замороженного горошка, завёрнутая в тонкое полотенце, справляется не хуже. Спите на двух подушках. У некоторых ещё появляется жёлто-зелёный синяк, сползающий к шее, и примерно неделю трудно широко открыть рот. Выглядит пугающе. На деле безвредно и проходит само.
Боль и лекарства
Обезболивающее, которое посоветовал врач, выпейте первой дозой ещё до того, как отойдёт заморозка. Ждать, пока боль вас догонит, значит проиграть эту гонку на старте. Антибиотики мы всем подряд не назначаем; выписываем, если до удаления было воспаление или операция затянулась. А уж если выписали, курс на полпути не бросают. Антибиотик, отменённый со словами «да мне уже лучше», потом здорово осложняет лечение следующей инфекции.
Чего нельзя в первый день
Первые 24 часа не полощите рот, не сплёвывайте и не пейте через трубочку. Всё это создаёт во рту разрежение и давление, и сгусток может сдвинуться. Про курение торговаться не будем: минимум 72 часа без сигарет. Дым плюс сама затяжка, вот главная причина сухой лунки. Тяжёлый спорт и наклоны отложите на пару дней. Алкоголь с лекарствами тоже неудачная компания. Если удаляли верхний зуб мудрости, неделю не сморкайтесь с силой: пазуха совсем рядом.
Когда чистить зубы и когда полоскать солёной водой?
Остальные зубы чистите в тот же вечер, просто обходите место удаления стороной. Со второго дня после еды растворите полчайной ложки соли в стакане тёплой воды и мягко подержите раствор во рту, а потом не сплёвывайте, а просто дайте ему стечь в раковину. Если врач назначил ополаскиватель, пользуйтесь им так же бережно. Чистый рот, быстрое заживление; это мы без конца повторяем и на странице профессиональная чистка и гигиена полости рта.
Что можно есть после удаления зуба, а что нельзя?
Пока не отошла заморозка, не ешьте ничего. Прикусить губу или щёку и даже не заметить проще простого. Один наш старшеклассник полчаса жевал собственную нижнюю губу, решив, что это жвачка; потом эта ранка болела сильнее лунки. Когда чувствительность вернётся, в первый день еда холодная и мягкая: йогурт, кефир (без трубочки), молочная рисовая каша, ванильный пудинг, мороженое, картофельное пюре. Горячий чай и кофе подождут денёк.
Со второго дня можно переходить на мягкую еду: тёплые супы, яйца, макароны, хорошо разваренные овощи, паровые котлеты. Чечевичный суп-пюре в эти дни просто спасение, только тёплый, не горячий. Жуйте той стороной, где ничего не удаляли.
Первую строчку в списке того, от чего придётся отказаться на неделю, увы, занимают бублики и булочки с кунжутом или маком. Мелкие зёрнышки забиваются в лунку и вылезать оттуда не желают. Туда же орехи, семечки, чипсы, крекеры, острое и пряное, очень горячие напитки и алкоголь. Через неделю большинство спокойно возвращается к обычному столу.
Сухая лунка: осторожно с болью на третий день
В норме всё идёт так: больнее всего первые два дня, а дальше с каждым днём легче. Но если на третий или четвёртый день боль вместо того, чтобы стихать, вдруг усиливается, отдаёт в ухо и висок, а во рту появились мерзкий привкус и запах, думаем о сухой лунке (альвеолите). Сгусток разрушился раньше времени, и кость осталась открытой. Чаще такое бывает у курильщиков, на нижней челюсти и после сложных удалений.
Сухую лунку дома на таблетках не пересиживают. Приходите в клинику: мы промоем лунку и заложим в неё успокаивающую лечебную повязку, и многим становится легче ещё до того, как они встанут с кресла. За следующие несколько дней повязку могут поменять раз-другой.
Когда звонить сразу
- Кровь не останавливается, хотя вы уже дважды прижимали тампон.
- Температура выше 38 градусов, озноб.
- После третьего дня отёк растёт, а не спадает, из лунки идёт гной.
- Трудно глотать или дышать. Тут не ждите, сразу вызывайте скорую.
- Онемение не прошло и на следующий день; губа, подбородок или язык продолжают покалывать.
К последнему пункту маленькое пояснение. Если на нижней челюсти корень лежит совсем близко к нервному каналу, после удаления может снизиться чувствительность губы или языка. Бывает это редко, и чаще всего всё восстанавливается само за недели или месяцы. Собственно, ради этого мы и планируем по КТ: чтобы увидеть риск заранее и честно его обсудить. В очень рискованных случаях есть и более осторожные варианты, например убрать только коронку, а корень оставить.
Сколько заживает после удаления и когда можно на работу?
Большинство из тех, кто работает за столом, выходят через два-три дня. Тем, у кого тяжёлый физический труд, советуем передышку подольше. Рассасывающиеся швы отпадают сами, остальные снимаем на контроле через 7-10 дней. Десна закрывается за две-три недели, а кость в лунке заполняется в течение нескольких месяцев. Всё это время нащупывать языком ямку и находить в ней застрявшую еду нормально; после еды достаточно прополоскать рот тёплой водой.
Возраст тоже играет роль. В 18-25 лет корни ещё не до конца сформированы, кость эластичнее, и заживает обычно быстрее. После 35 то же самое удаление может пройти потяжелее. Так что десять лет носить зуб, который всё равно придётся удалять, потому что «он же не болит», задачу совсем не упрощает.
Что будет, если не удалять? Спасаем соседний зуб
Самый большой счёт за лежачий зуб мудрости, который годами откладывали, обычно оплачивает не он сам, а семёрка перед ним. Кариес, начавшийся в недоступном углу между двумя зубами, к моменту, когда его заметят, может уже добраться до нерва. Тогда разговор переходит к лечению каналов, иногда теряется и сама семёрка, и речь заходит об имплантате. Глубокий карман между зубами тоже ведёт к убыли кости и кровоточивости; об этом мы писали в статьях про кровоточивость дёсен и рецессию десны.
Короче говоря, дело не столько в самом зубе, сколько в его отношениях с соседями. Хороший снимок и пятиминутный осмотр покажут, в каком лагере вы.
Подготовка ко дню удаления: короткий чек-лист
- Запишите и принесите названия всех лекарств, которые принимаете, включая БАДы.
- Позавтракайте, но легко. Сколько раз мы видели, как пациент, пришедший натощак, бледнеет прямо в кресле.
- Пусть кто-нибудь проводит вас домой, особенно если будет седация.
- Приготовьте дома пакет со льдом или положите в морозилку пачку горошка.
- Поставьте в холодильник йогурт, рисовую кашу и пудинг: в первый день идти в магазин вам точно не захочется.
- Если получится, бросьте курить хотя бы за день.
- Впереди важная встреча, экзамен или свадьба? Не назначайте удаление ближе чем за три дня до неё.
- Запишитесь на контроль, ещё не выходя из клиники.
А что наш студент из разгара сессии? Экзамены сдал, а через неделю сам пришёл удалять зуб с другой стороны. На этот раз уже с пакетом льда наготове. Если зуб мудрости вас беспокоит или вы просто хотите понять, что с ним происходит, приходите на осмотр со снимком; вместе посмотрим, нужно ли его удалять.
Часто задаваемые вопросы
Больно ли удалять зуб мудрости?
Удаление проводят под местной анестезией, поэтому во время процедуры чувствуется давление, а не боль. Первые два дня после того, как отойдёт заморозка, может болеть; если принять рекомендованное врачом обезболивающее ещё до окончания действия анестезии, у большинства пациентов боль хорошо контролируется.
Сколько дней держится отёк после удаления зуба мудрости?
Отёк начинается на следующий день после удаления, сильнее всего бывает на второй-третий день и в основном спадает в течение недели. В первые 24 часа помогают холод с перерывами по 15 минут и сон с приподнятой головой.
Что можно есть после удаления зуба мудрости?
Пока не прошло онемение, лучше не есть ничего. В первый день подойдёт холодная мягкая еда: йогурт, молочная рисовая каша, пудинг, мороженое, картофельное пюре. Со второго дня можно тёплый суп, яйца и макароны. Бублики с кунжутом, семечки, орехи, острое и очень горячее лучше отложить на неделю.
Когда можно курить после удаления зуба?
Рекомендуется не курить как минимум 72 часа. Дым и сама затяжка могут сдвинуть кровяной сгусток в лунке и привести к сухой лунке. У курильщиков сухая лунка и замедленное заживление встречаются чаще.
Что такое сухая лунка и как её распознать?
Сухая лунка (альвеолит) возникает, когда кровяной сгусток в лунке разрушается слишком рано и кость остаётся открытой. Обычно на третий или четвёртый день боль, которая должна стихать, наоборот усиливается, отдаёт в ухо, во рту появляется неприятный привкус. Врач промывает лунку и закладывает успокаивающую лечебную повязку.
Нужно ли удалять все зубы мудрости?
Нет. Зубы мудрости, которые выросли ровно, хорошо чистятся, не имеют кариеса и не беспокоят, можно оставить и наблюдать на регулярных осмотрах. Удаление рекомендуют при повторяющемся воспалении, кариесе, вреде соседнему зубу, кисте или по плану ортодонтического лечения.
Может ли удаление зуба мудрости повредить нерв?
Если корень нижнего зуба мудрости лежит очень близко к нервному каналу, возможно снижение чувствительности губы, подбородка или языка. Это бывает редко и чаще всего проходит само за недели или месяцы. Риск оценивают заранее по панорамному снимку и при необходимости по трёхмерной томографии.
Можно ли удалить все четыре зуба мудрости за один раз?
Можно, если это позволяют положение зубов, здоровье пациента и его желание; тогда обсуждают седацию или общий наркоз. Но чаще правую и левую стороны удаляют в разные визиты, чтобы одной стороной всегда можно было спокойно жевать.
