Lunes por la mañana, semana de parciales. Entra un chaval con la mejilla izquierda bastante más hinchada que la derecha, y no abre la boca ni dos dedos. Su primera frase, la de siempre: "Doctor, ¿no podemos arreglarlo sin sacarla? Tengo un examen." Miramos la radiografía. La muela del juicio de abajo a la izquierda había salido hasta la mitad y debajo del capuchón de encía que la tapaba había pus. Tercera vez que se le hinchaba ese mes. Ese día bajamos la infección y, cuando terminó los exámenes, la sacamos. A la semana vino a revisión y lo primero que soltó fue: "¿Y ya está?"
La extracción de la muela del juicio es probablemente lo que más miedo da en la consulta y lo que peor se entiende. Hay quien lleva años aplazándola porque "se me va a hinchar toda la cara", y hay quien pide cita sin ninguna molestia porque "todo el mundo se las quita". Ni lo uno ni lo otro. ¿Cuándo se sacan estas muelas y cuándo es mejor no tocarlas? ¿Cómo va la extracción? ¿Qué hay que hacer después? Te lo cuento por orden, igual que lo explico cada día en el sillón.
¿Qué es la muela del juicio y por qué da tantos problemas?
Son los terceros molares, las últimas muelas del fondo de la boca. Los dentistas decimos "terceros molares"; en la calle son las muelas del juicio o los cordales. Suelen salir entre los 17 y los 25 años. No todo el mundo tiene cuatro: a algunos no les sale ninguna y otros tienen una o dos.
El problema es este: nuestras mandíbulas son más pequeñas que las de nuestros antepasados. Una mandíbula que crece a base de comida blanda no deja hueco para meter una cuarta habitación al fondo. La muela intenta salir, no cabe, y o se queda dentro del hueso o se tumba y se apoya en la de delante. A eso lo llamamos muela del juicio incluida.
Incluida, semiincluida, tumbada
La muela totalmente incluida se queda quietecita dentro del hueso; la mayoría se entera de que existe al ver una radiografía. La semiincluida es la más puñetera. Asoma en parte a la boca, le queda encima un capuchón de encía y debajo de ese capuchón los restos de comida encuentran el escondite perfecto. La tumbada puede inclinarse hacia delante, hacia atrás o quedarse del todo horizontal. La que más vemos es la que se inclina hacia delante. Se pasa años apoyada en la cara de atrás del molar vecino y acaba cariándolo también.
¿Hay que sacar todas las muelas del juicio?
No. Te lo digo bien claro, porque veo a muchos pacientes que han leído lo contrario en internet. Una muela del juicio bien salida, que muerde contra la de enfrente, a la que llega el cepillo y que no tiene caries puede quedarse donde está. Con una revisión al año basta. Y la que está totalmente incluida, no da guerra y en la radiografía no muestra quistes ni ningún otro cambio, muchas veces simplemente la vigilamos.
También está muy extendida la idea de que "esta muela empuja las de delante y las tuerce". No hay pruebas sólidas que culpen solo a la muela del juicio de que los dientes de delante se muevan después de la ortodoncia. Con los años se mueven un poco de todas formas. A veces el ortodoncista pide la extracción porque lo exige su plan, pero eso es otra historia; tienes los detalles en la página de ortodoncia.
Cuándo sí toca sacarla
Nuestra lista para decidir es corta y concreta:
- Inflamación de la encía que se repite (pericoronaritis). Una muela que se ha hinchado una vez lo más probable es que se vuelva a hinchar.
- Caries en la muela del juicio o en la cara de atrás del 7, el molar que tiene delante.
- Reabsorción en la raíz del diente de delante, o una bolsa profunda con pérdida de hueso entre los dos.
- Un quiste o una lesión parecida a un tumor alrededor de la muela.
- Comida que se queda atrapada siempre, mal olor, un rincón al que el cepillo no llega nunca.
- Casos en los que lo pide el plan de ortodoncia, de prótesis o de cirugía maxilofacial.
El dolor, esa punzada que sube al oído y a la sien, no poder abrir la boca... casi siempre apuntan al primer punto de la lista. Qué puedes hacer en casa si el dolor empieza de madrugada te lo contamos en el artículo sobre el dolor de muelas.
Antes de la extracción: radiografía, TAC y unas cuantas preguntas clave
No le sacamos una muela del juicio a nadie sin radiografía. La panorámica enseña el ángulo de la muela, cuántas raíces tiene y lo cerca que está la raíz del conducto del nervio de la mandíbula. Si parece que la raíz toca el conducto o se superpone con él, pedimos un TAC dental en 3D (tomografía de haz cónico, CBCT). En la arcada de arriba, el vecino que hay que vigilar es el seno maxilar. Conocer esas dos estructuras de antemano quita las sorpresas de en medio.
Luego están las preguntas de salud, y por favor, no las despaches con prisas. Si tomas anticoagulantes, no los dejes por tu cuenta; el plan se hace junto con tu cardiólogo. Medicación para la osteoporosis (bifosfonatos), diabetes mal controlada, embarazo, radioterapia en la zona de la mandíbula en el pasado... Todo eso cambia el plan. Una paciente nos dijo en la primera visita que "no tomaba nada", y del bolso salieron dos cajas de anticoagulante. No nos enfadamos. Pero ese día no hubo extracción.
Si el paciente llega con la zona infectada e hinchada, lo normal es calmar primero la infección y sacar la muela unos días después. En un tejido inflamado cuesta más dormir la zona, y la intervención se alarga sin necesidad.
¿Cómo se saca una muela del juicio?
Una muela del juicio que ha salido del todo y tiene las raíces rectas se saca como cualquier otra muela. Cosa de unos minutos. La incluida o la tumbada, en cambio, pide una pequeña cirugía, con unos pasos muy definidos.
La anestesia
La gran mayoría de extracciones se hacen con anestesia local. Abajo se duerme también media lengua y medio labio, y es normal. El pinchazo dura unos segundos; luego, nada. Con pacientes muy nerviosos, o cuando se van a quitar las cuatro de una vez, hablamos también de sedación o anestesia general, y lo decidimos juntos según tu estado de salud.
La extracción quirúrgica, paso a paso
Se hace un pequeño corte en la encía y se aparta. El hueso que cubre la muela se rebaja lo justo. Si la muela no sale entera, se parte en dos o tres trozos. Los pacientes dan un respingo cuando oyen esto, pero es justo al revés: partir la muela significa quitar menos hueso y hacer menos fuerza sobre lo que hay alrededor. Después se limpia el alveolo y se dan unos puntos. Suele llevar entre 20 y 45 minutos. La forma de las raíces, el ángulo de la muela y la dureza del hueso hacen que tarde más o menos.
¿Duele? Durante la intervención, no. Notarás presión, empujones y a veces un crujido que viene del hueso; si sientes dolor, levantas la mano y ponemos más anestesia. Así de sencillo. El dolor de verdad llega cuando se pasa el efecto de la anestesia, y eso también lo dejamos planificado. Tienes más información sobre la cirugía de muelas incluidas en nuestra página de muelas del juicio y cirugía maxilofacial.
Después de sacar la muela del juicio: las primeras 72 horas
La extracción en sí dura media hora. Que cicatrice bien depende de lo que hagas los tres días siguientes. El coágulo que se forma en el alveolo es la tirita natural de la herida. En el fondo, todas las normas buscan lo mismo: que ese coágulo no se mueva de su sitio.
Sangrado y gasa
Muerde fuerte la gasa estéril que te damos durante 30 a 45 minutos, y sin hablar. Es normal que la saliva salga algo rosada, y hasta que veas una manchita en la almohada la primera noche; eso no cuenta como sangrado. Si sangra de verdad, dobla una gasa nueva y aprieta otros 30 minutos. ¿No tienes gasas a mano? Una bolsita de té negro mojada y enfriada también sirve, porque los taninos contraen los vasos. Si después de dos intentos la boca se sigue llenando de sangre, llámanos.
Hinchazón, moratón y no poder abrir la boca
La hinchazón empieza al día siguiente, llega a su punto máximo el segundo y el tercer día y luego baja poco a poco. O sea, que si la tercera mañana te miras al espejo, no te asustes: el calendario va así. Las primeras 24 horas ponte frío en la mejilla, por fuera: 15 minutos sí, 15 minutos no. Si no tienes bolsa de hielo, una de guisantes congelados envuelta en un paño fino funciona de maravilla. Para dormir, dos almohadas debajo de la cabeza. A algunos pacientes les sale un moratón amarillo verdoso que baja hacia el cuello, y les cuesta abrir la boca durante una semana más o menos. Impresiona. Pero es inofensivo y se va solo.
Dolor y medicación
La primera dosis del analgésico que te haya indicado tu dentista, tómatela antes de que se pase la anestesia. Esperar a que llegue el dolor es empezar la carrera perdiendo. Los antibióticos no se los damos a todo el mundo por rutina; los recetamos si había infección antes de la extracción o si la cirugía fue larga. Y si te los han recetado, la caja se termina. El antibiótico que se deja a medias porque "ya me encontraba bien" complica la siguiente infección.
Lo que no debes hacer el primer día
Las primeras 24 horas, nada de enjuagarse, nada de escupir y nada de beber con pajita. Todo eso crea succión y presión en la boca y puede mover el coágulo. Con el tabaco no vamos a negociar: como mínimo 72 horas sin fumar. El humo y el gesto de chupar el cigarro son la causa número uno del alveolo seco. El deporte intenso y eso de agacharse y levantarse, déjalos para dentro de dos días. El alcohol con la medicación tampoco hace buena pareja. Si te han sacado una muela del juicio de arriba, no te suenes la nariz con fuerza durante una semana; el seno está justo al lado.
¿Cuándo puedo cepillarme? ¿Y el agua con sal?
Cepíllate el resto de los dientes esa misma noche, solo mantente lejos de la zona de la extracción. A partir del segundo día, después de comer, echa media cucharadita de sal en un vaso de agua templada y muévela por la boca con suavidad; luego déjala caer en el lavabo, sin escupir. Si tu dentista te ha recomendado un colutorio, úsalo con la misma delicadeza. Boca limpia, curación rápida; lo repetimos mucho en la página de limpieza dental e higiene bucal.
¿Qué comer después de una extracción dental?
Hasta que se pase la anestesia, nada. Es facilísimo morderse el labio o la mejilla sin darse cuenta. Una vez, un chico de instituto se pasó media hora mordisqueándose el labio de abajo convencido de que era un chicle, y le dolió más esa herida que la extracción. Cuando se pase el efecto, el primer día, frío y blando: yogur, yogur líquido (sin pajita), arroz con leche, natillas, helado, puré de patata. El café y el té calientes, que esperen un día.
A partir del segundo día ya puedes pasar a cosas blandas: sopas templadas, huevos, pasta, verdura bien cocida, albóndigas. La crema de lentejas es la reina de estos días, eso sí, templada y no caliente. Mastica por el lado contrario a la extracción.
En la lista de lo que hay que evitar durante una semana, por desgracia, el primero es el pan con semillas. El sésamo y las semillitas parecidas se cuelan en el alveolo y no hay manera de sacarlas. En la misma lista: frutos secos, pipas, patatas fritas de bolsa, galletas saladas, comida picante o muy especiada, bebidas muy calientes y alcohol. Al cabo de una semana, la mayoría ya vuelve a comer de todo.
Alveolo seco: ojo con el dolor que llega al tercer día
Lo normal es esto: el dolor es más fuerte los dos primeros días y después va bajando un poco cada día. Pero si al tercer o cuarto día, en lugar de bajar, sube de golpe, se va hacia el oído y la sien, y notas mal sabor y mal olor en la boca, hay que pensar en un alveolo seco (alveolitis). El coágulo se ha deshecho antes de tiempo y el hueso ha quedado al aire. Es más frecuente en fumadores, en la mandíbula y después de extracciones difíciles.
El alveolo seco no es algo para aguantar en casa a base de analgésicos. Vienes a la clínica, lavamos el alveolo y le ponemos dentro una cura calmante; la mayoría de pacientes ya se levanta del sillón aliviada. En los días siguientes puede que haya que cambiar la cura una o dos veces.
Cuándo llamarnos sin esperar
- Sangrado que no para después de apretar con gasa dos veces.
- Fiebre de más de 38 grados, escalofríos.
- Hinchazón que a partir del tercer día crece en lugar de bajar, o pus que sale del alveolo.
- Dificultad para tragar o para respirar. En ese caso, a urgencias sin esperar.
- Que la zona siga dormida al día siguiente; un hormigueo que no se va en el labio, el mentón o la lengua.
Sobre el último punto, una aclaración. En la mandíbula, si la raíz está muy cerca del conducto del nervio, después de la extracción puede quedar menos sensibilidad en el labio o en la lengua. Es poco frecuente y casi siempre se recupera solo en semanas o meses. Precisamente por eso planificamos con TAC: para ver ese riesgo antes y poder hablarlo contigo. En los casos de mucho riesgo hay técnicas más prudentes, como quitar solo la corona de la muela y dejar la raíz.
¿Cuánto tarda en curar? ¿Cuándo puedo volver al trabajo?
Quien trabaja en una oficina suele volver a los dos o tres días. Si tu trabajo es físico y duro, te recomendamos algo más de descanso. Los puntos reabsorbibles se caen solos; los que no, se quitan en la revisión, entre los 7 y los 10 días. La encía se cierra en dos o tres semanas y el hueso del alveolo se rellena en unos meses. Mientras tanto es normal notar un hoyito y que se meta comida; basta con enjuagarse con agua templada después de comer.
La edad también cuenta. Entre los 18 y los 25 años las raíces aún no están del todo formadas, el hueso es más elástico y la recuperación suele ser más rápida. A partir de los 35, la misma extracción puede costar un poco más. Por eso, esperar diez años con una muela que hay que sacar porque "total, no me duele" no hace las cosas más fáciles.
¿Qué pasa si no me la saco? Salvar la muela de delante
Cuando una muela del juicio tumbada se deja años y años, la factura más gorda casi nunca la paga ella, sino el 7, la muela de delante. La caries que empieza en ese rincón imposible entre las dos puede haber llegado ya al nervio cuando por fin se descubre. Ahí la conversación pasa a ser de endodoncia, a veces esa muela también se pierde y toca hablar de un implante. La bolsa profunda que se abre entre las dos muelas trae además pérdida de hueso y sangrado en la zona; de eso hablamos en los artículos sobre encías que sangran y retracción de encías.
En resumen, el problema no es la muela en sí, sino cómo se lleva con sus vecinas. Una buena radiografía y cinco minutos de exploración te dicen en qué grupo estás.
Prepárate para el día de la extracción: una lista rápida
- Apunta el nombre de todo lo que tomas y tráelo, suplementos incluidos.
- Desayuna algo ligero. Hemos visto a muchos pacientes venir en ayunas y marearse en el sillón.
- Que alguien te acompañe a la vuelta, sobre todo si hay sedación.
- Ten en casa una bolsa de hielo, o una de guisantes en el congelador.
- Llena la nevera de yogures, arroz con leche y natillas; el primer día no te va a apetecer nada ir al súper.
- Si puedes, deja el tabaco desde el día anterior.
- Si tienes una reunión importante, un examen o una boda, no pongas la extracción en los tres días de antes.
- Pide la cita de revisión antes de irte.
Volviendo a nuestro paciente de la semana de parciales: aprobó, y una semana después vino él solito a que le sacáramos la del otro lado. Esta vez, con su bolsa de hielo. Si tienes alguna molestia con la muela del juicio, o simplemente quieres saber cómo está, pásate por consulta con tu radiografía y miramos juntos si hace falta sacarla o no.
Preguntas frecuentes
¿Duele la extracción de la muela del juicio?
Como se hace con anestesia local, durante la extracción se nota presión, no dolor. Puede doler los dos primeros días después de que se pase la anestesia; si el analgésico que indica el dentista se toma antes de que pase el efecto, en la mayoría de pacientes el dolor se controla bien.
¿Cuántos días dura la hinchazón después de sacar la muela del juicio?
La hinchazón empieza al día siguiente, llega a su máximo el segundo y el tercer día y en una semana ha bajado casi del todo. Aplicar frío a intervalos de 15 minutos las primeras 24 horas y dormir con la cabeza elevada ayuda a reducirla.
¿Qué se puede comer después de sacar una muela del juicio?
Nada hasta que se pase la anestesia. El primer día, alimentos fríos y blandos como yogur, arroz con leche, natillas, helado y puré de patata. A partir del segundo día, comidas blandas como sopa templada, huevos y pasta. Durante una semana conviene evitar el pan con semillas, las pipas, los frutos secos, el picante y lo muy caliente.
¿Cuándo se puede fumar después de una extracción dental?
Se recomienda no fumar durante al menos 72 horas. El humo y el gesto de aspirar pueden mover el coágulo del alveolo y provocar un alveolo seco. En fumadores, el alveolo seco y la cicatrización lenta son más frecuentes.
¿Qué es el alveolo seco y cómo se reconoce?
Es la pérdida prematura del coágulo del alveolo, que deja el hueso al descubierto. Suele notarse porque al tercer o cuarto día el dolor, que debería bajar, aumenta, se irradia al oído y aparece mal sabor de boca. El dentista lo trata limpiando el alveolo y colocando una cura calmante.
¿Hay que sacar todas las muelas del juicio?
No. Las muelas del juicio bien salidas, que se pueden limpiar, sin caries y sin molestias pueden quedarse en la boca con revisiones periódicas. Se recomienda sacarlas ante inflamaciones repetidas, caries, daño en el diente de delante, quistes o cuando lo pide un plan de ortodoncia.
¿La extracción de la muela del juicio puede dañar el nervio?
En la mandíbula, si la raíz está muy cerca del conducto del nervio, puede quedar menos sensibilidad en el labio, el mentón o la lengua. Es poco frecuente y suele recuperarse sola en semanas o meses. El riesgo se valora antes con una radiografía panorámica y, si hace falta, con un TAC en 3D.
¿Se pueden sacar las cuatro muelas del juicio a la vez?
Si la posición de las muelas, la salud del paciente y sus preferencias lo permiten, se pueden sacar en la misma sesión, y entonces se valoran también la sedación o la anestesia general. En la mayoría de pacientes, sin embargo, el lado derecho y el izquierdo se hacen en sesiones distintas, así siempre queda un lado cómodo para comer.
