В прошлый вторник, ближе к обеду, в нашу клинику в Халиче, на берегу Золотого Рога, пришёл мужчина лет сорока с небольшим. В руках у него был лист А4, сложенный вчетверо, с чайным пятном на краю. Он сел, надел очки, разгладил листок на колене. «Простите, ночью не спал, записал, что в голову пришло». Четырнадцать вопросов шариковой ручкой. Под некоторыми линия была проведена дважды.
Скажу честно, этот листок рассказал мне о пациентах больше, чем многие брошюры. Всё, что люди на самом деле хотят узнать перед имплантацией зубов, лежало у него на колене. «У меня сахар, получится?» «А если не смогу бросить курить?» «Если лягу в МРТ, имплантат нагреется?» Ни один вопрос не был глупым.
Ниже я иду по этому списку в том порядке, в каком мы обсуждаем вопросы на приёме, и добавляю то, о чём пациенты спросить не догадываются. Что такое имплантат и как его ставят шаг за шагом, подробно разобрано в статье что такое зубной имплантат и как проходит имплантация. Здесь речь скорее о времени до решения. То есть о том, что нужно знать до подписи под согласием и до записи на приём, пока сомнения ещё лежат на плечах тяжёлым грузом.
На что обратить внимание перед имплантацией зубов?
Это был первый вопрос в списке. Самый общий, и потому самый трудный для короткого ответа.
Пустое место во рту нельзя считать просто отсутствующим зубом. Под ним кость, по бокам соседние зубы, напротив зубы другой челюсти, а в придачу ещё и ваши привычки, которые мы обязаны учитывать, потому что именно они нередко решают, как имплантат поведёт себя через несколько лет. Имплантат годами служит без проблем только тогда, когда всё это учтено за одним столом. Если смотреть лишь на то, как красиво винт вошёл в кость, через несколько лет перед вами может оказаться совсем другая картина.
На первом осмотре мы спрашиваем об общем состоянии здоровья, о принимаемых лекарствах, о высоте и ширине кости, о дёснах и о том, не стискиваете ли вы зубы по ночам. Спрашиваем и про ваши ожидания. «Через три недели свадьба у дочери, нужен передний зуб» и «я никуда не тороплюсь, главное, чтобы держалось надёжно» приводят к разным планам лечения.
Панорамный снимок (ортопантомограмма) даёт первое представление, и только. Но когда мы планируем имплантацию зубов, нам чаще всего нужна объёмная компьютерная томография. Плоский снимок не показывает ни ширину кости, ни точное расположение нерва, ни то, насколько низко опустилась верхнечелюстная пазуха. Подбирать длину имплантата наугад мы не хотим. Это не тот случай.
Противопоказания к имплантации зубов, кому нельзя ставить имплантаты
Категория, которой мы говорим твёрдое «нет», меньше, чем принято думать. Зато ситуаций, когда операцию стоит отложить или принять дополнительные меры, немало, и риски имплантации зубов прячутся именно в этих деталях.
Подростков, у которых рост кости не закончился, мы просим подождать. Пока челюсть растёт, имплантат остаётся на месте, а собственные зубы вокруг него смещаются вместе с ростом. Через несколько лет зуб на имплантате выглядит так, будто утонул глубже соседей. Поэтому обычно ждём 17-18 лет. Верхней границы по возрасту нет. Были у нас пациенты за восемьдесят, которые аккуратно принимали лекарства и каждое утро гуляли по набережной, не пропуская ни дня. Возраст значит меньше, чем общее состояние здоровья.
Во время беременности плановых операций мы не делаем. Здесь торопиться некуда.
Таблица ниже показывает ситуации, которые на приёме встречаются чаще всего, и то, как мы обычно поступаем. Каждого пациента оценивают отдельно, это не свод правил.
| Состояние | Что это значит | Как мы обычно поступаем |
|---|---|---|
| Сахарный диабет под контролем | Заживление может идти чуть медленнее | Берём свежие анализы и работаем по обычному плану |
| Неконтролируемый диабет | Выше вероятность инфекции и неприживления | Откладываем, пока показатели не придут в норму |
| Приём препаратов, разжижающих кровь | Важно держать кровотечение под контролем | Сами препарат не отменяем, обсуждаем это с назначившим его врачом |
| Таблетки от остеопороза | Редко бывают проблемы с заживлением кости челюсти | Выясняем препарат и срок приёма, решаем вместе |
| Внутривенные препараты для кости | Серьёзный риск для кости челюсти | Чаще всего обсуждаем варианты без имплантатов |
| Лучевая терапия области головы и шеи | Ухудшается кровоснабжение кости | Решаем очень осторожно, вместе с онкологом |
| Беременность | Неподходящее время для плановой операции | Переносим на период после родов |
| Нелеченое заболевание дёсен | Бактерии могут перейти на имплантат | Сначала лечим дёсны |
Можно ли делать имплантацию при диабете и повышенном давлении?
Это третий вопрос из листка, и под ним линия была проведена дважды. Скорее всего, кто-то из родственников уверенно сказал ему, что у диабетиков имплантаты не приживаются.
Приживаются. Но есть условие, и оно важное. Очень.
Между человеком, у которого сахар держится в норме на таблетках или инсулине, и человеком вообще без диабета мы в плане имплантации большой разницы не видим. Беда в неконтролируемом сахаре. Когда глюкоза в крови всё время повышена, рана закрывается медленно, склонность к инфекции растёт, а срастание кости с имплантатом замедляется. Поэтому у пациентов с диабетом мы просим анализ на гликированный гемоглобин (HbA1c), который показывает средний уровень сахара за последние три месяца. Если значение высокое, сначала к эндокринологу. Мы подождём, имплантат тоже подождёт.
С давлением всё проще. Если вы регулярно принимаете лекарства и цифры в норме, препятствий нет. В день операции выпейте таблетки как обычно, позавтракайте и не приходите натощак. В кресле давление измеряем ещё и мы. Если оно окажется высоким, отправить вас домой без операции нам совсем не жалко, встретимся через неделю.
Влияют ли принимаемые лекарства на имплантацию?
Влияют, иногда серьёзно. Поэтому на первую консультацию мы просим принести коробочки от лекарств в пакете. «Маленькая белая таблетка» нам ничего не говорит, а действующее вещество на упаковке рассказывает очень многое.
Особенно мы выделяем две группы.
Первая, препараты, разжижающие кровь. Это большая семья, от аспирина до современных пероральных антикоагулянтов. Никогда не отменяйте их самостоятельно. Повышать риск для сердца и сосудов ради имплантата совершенно неразумно. Чаще всего работать удаётся вообще без отмены препарата, с помощью швов, материалов, которые поддерживают сгусток, и местного контроля кровотечения, а при необходимости мы звоним врачу, назначившему лекарство, и решаем вместе.
Вторая группа, лекарства от остеопороза и некоторых видов рака, замедляющие разрушение кости. Сюда входят бисфосфонаты и деносумаб. Редко, но эти препараты могут вызывать незаживающие раны в кости челюсти. В литературе это называют лекарственным остеонекрозом челюсти. Позиционный документ Американской ассоциации челюстно-лицевых хирургов 2022 года показывает, что риск сильно зависит от вида препарата, дозы и срока приёма. У таблеток от остеопороза, которые пьют раз в неделю или раз в месяц, он низкий. У препаратов, которые вводят внутривенно в дозах для лечения рака, заметно выше.
Если кто-то говорит «раз в год мне ставят капельницу, название не знаю», для нас это жёлтый свет. Пока не выясним название препарата, об имплантации не разговариваем.
Можно ли делать имплантацию зубов при курении?
Можно. Говорить «бросьте» легко, я знаю. Но здесь придётся быть честным, потому что в списке это был вопрос, на который больше всего хотелось услышать уклончивый ответ. Пока я читал его, мужчина не поднимал глаз от листка.
Курение ухудшает кровообращение во рту. Дёсны и кость получают меньше кислорода, а он нужен им для заживления. Систематический обзор о курении и имплантатах показывает, что у курящих вероятность потерять имплантат заметно выше, чем у некурящих. Воспаление вокруг имплантата с годами тоже развивается у них чаще. Чем больше доза, тем выше риск, и пять сигарет в день и две пачки это совсем не одно и то же.
Наша просьба проста. Бросьте минимум за неделю до операции и, если получится, не начинайте снова на весь период срастания кости. На нижней челюсти это обычно 2-3 месяца, на верхней 3-6. «Столько я не выдержу», говорят иногда. Понимаю. Тогда хотя бы первые две недели. В те дни, пока рана закрывается, даже одна сигарета нагружает ткани на линии шва.
Электронные сигареты и нагреваемый табак тоже не безобидны, никотин всё равно сужает сосуды. В информационном бюллетене ВОЗ о здоровье полости рта употребление табака названо одним из главных факторов риска заболеваний полости рта.
Можно ли ставить имплантаты, если не хватает кости?
После удаления зуба кость в этом месте со временем рассасывается. Причём тихо, без всяких симптомов. На месте моляра, который годами стоял пустым, иногда не остаётся ширины, чтобы поставить имплантат. В задних отделах верхней челюсти пазуха расширяется вниз, и высота кости может сократиться до нескольких миллиметров.
В таких случаях подключаются дополнительные вмешательства вроде костной пластики и синус-лифтинга. Иногда их выполняют в тот же визит, что и установку имплантата, иногда сначала ставят костный материал и ждут несколько месяцев. Не посмотрев томографию, я не скажу, что понадобится. Никто не скажет. Поэтому тем, кто звонит и спрашивает «нужна ли костная пластика», мы не можем дать точный ответ, и это не увёртка.
Если зубов нет совсем, а кость сильно рассосалась, возможны планы с наклонно установленными имплантатами, при которых костная пластика не требуется. Об этом мы отдельно рассказали в статье об All-on-4.
Можно ли ставить имплантат сразу после удаления зуба? Правда ли, что зуб делают за один день?
Шестой вопрос. Рядом мелкими буквами и как будто смущённым почерком было приписано «видел в соцсетях».
Здесь смешиваются две разные вещи. Первая, установка имплантата в тот же визит, когда удаляют зуб. Это называется немедленной имплантацией. Её можно сделать, если в корне нет активного воспаления, костные стенки вокруг сохранны, а имплантат плотно фиксируется в кости. Она избавляет пациента от второй операции и от многомесячного ожидания.
Вторая, установка зуба на имплантат в тот же день. Это тоже возможно, но условия строже. Имплантат должен сразу встать достаточно плотно, а прикус быть подходящим. Устанавливаемый зуб временный, и несколько месяцев им нельзя кусать. То есть за один день вы получаете эстетическое решение, а не жевательный зуб. Постоянный зуб делают после того, как кость срастётся с имплантатом.
Мне нравится немедленная нагрузка, особенно на передних зубах. Но подходит она не для любого рта. Сказать «давайте сделаем сразу» человеку со слабой костью, с привычкой стискивать зубы по ночам или с воспалённым корнем значило бы не помочь, а навредить.
Титановый или циркониевый имплантат, какой выбрать?
Подавляющее большинство имплантатов делают из титана или титановых сплавов. Способность титана срастаться с костью известна давно, самые длительные наблюдения тоже относятся к этому материалу, а под микроскопом видно, что поверхность у него не гладкая, а шероховатая и пористая. Костные клетки цепляются за эти углубления.
Циркониевый имплантат керамический и белого цвета. Пациентам с тонкой дёсной в переднем отделе плюс в том, что серый оттенок не просвечивает. Это ещё и вариант для небольшого числа людей с доказанной аллергией на титан. С другой стороны, большинство таких имплантатов цельные, угол потом не исправить, а долгосрочных данных меньше, чем по титану.
У большинства пациентов, которые говорят «у меня аллергия на металл», на самом деле проблема с никелем. Ремешок часов, пряжка ремня, бижутерия. Аллергия на титан встречается очень редко. Если есть сомнения, сначала аллергопроба, потом решение.
Можно ли делать МРТ с имплантатами и звенят ли они в аэропорту?
Прочитав этот вопрос, я улыбнулся, потому что его задают почти каждый месяц. Коротко, нет, не нагреваются.
Титан не относится к магнитным металлам. Человек с имплантатами может делать МРТ, имплантат не притягивается, не греется и не смещается. Лишь на МРТ челюсти и лица рядом с имплантатом на снимке бывает небольшое искажение. Перед исследованием достаточно сказать технику, что у вас есть имплантат. Магнитные фиксаторы, которые применяют в некоторых протезах, уже отдельная тема, о них обязательно предупредите заранее.
В аэропорту зубные имплантаты рамку обычно не включают. В пряжке вашего ремня металла гораздо больше, чем во всех имплантатах вместе взятых.
Может ли организм отторгнуть зубной имплантат?
Слово «отторжение» мы слышим очень часто. Чтобы иммунная система атаковала имплантат, как при пересадке органа, такого на самом деле не бывает. Происходит другое, и когда знаешь причину, предотвратить проще.
В первые месяцы встречается ситуация, когда имплантат вообще не срастается с костью. Среди причин чаще всего попадаются ранняя инфекция, сигареты сразу после операции, недостаточно плотная посадка имплантата в кости в первый момент или жевательная нагрузка, начавшаяся до окончания срастания. Обычно имплантат в таком случае начинает шататься, его удаляют, а после заживления места можно попробовать снова.
Проблема, которая появляется спустя годы, называется периимплантит. Представьте воспаление дёсен у натуральных зубов, только вокруг имплантата. Накапливается налёт, дёсны кровоточат и отекают, а кость тихо начинает убывать. Если заметить рано, процесс удаётся взять под контроль профессиональной чисткой и лечением дёсен, причём без сложных вмешательств. Если опоздать, имплантат можно потерять.
Есть ещё одна важная деталь. Тому, у кого болезнь дёсен, нужно вылечить их до имплантации. Те же бактерии поселятся и вокруг нового имплантата.
Что сокращает срок службы зубного имплантата?
Вопрос «это на всю жизнь?» тоже был в списке. Обещаний я не даю, да и никто не может. Хорошо спланированный имплантат при регулярном уходе остаётся во рту очень много лет, мы видим имплантаты, которые стоят десятилетиями. Но и то, что срок укорачивает, известно.
Прежде всего гигиена. Имплантат не болеет кариесом, зато дёсны вокруг него воспаляются. Чистка дважды в день, ёршики для промежутков по бокам имплантата или ирригатор и вечерний ритуал, который нельзя пропускать.
Второй большой враг, бруксизм, то есть привычка стискивать зубы. У натурального зуба в корне есть небольшая амортизация, у имплантата её нет. Человек, который сжимает челюсти ночью, перегружает и керамику на имплантате, и винт. Если по утрам вы замечаете усталость челюсти, боль в висках или стёртые зубы, скажите нам, и мы изготовим вам ночную капу.
Откладывание контрольных визитов тоже тихий риск. Тихий, потому что молчит. Осмотр и чистка от зубного камня раз в полгода, при необходимости рентген. Потеря кости вокруг имплантата часто не болит и может прогрессировать, пока вы ничего не чувствуете.
Как проходят первые дни после имплантации и что можно есть?
Одиночный имплантат под местной анестезией далёк от того пугающего образа, который вызывает слово «операция». Для большинства пациентов это переносится так же, как удаление зуба, а иногда и легче. Когда проходит онемение, появляется ноющая боль, лёгкая отёчность в первые два-три дня нормальна. Обезболивающее мы советуем принять до того, как онемение полностью сойдёт.
В первый день прикладывайте к щеке снаружи лёд, пятнадцать минут держите, пятнадцать минут перерыв. В этот день никакого горячего супа и чая, пусть всё будет тёплым. Хорошо подходят йогурт, джаджик (холодный турецкий йогурт с огурцом, что-то вроде цацики), молочный пудинг, пюре и тёплый чечевичный суп. Старайтесь не жевать на стороне операции. А чтобы взять симит на пристани в Эминёню, пока ждёшь парома, придётся потерпеть несколько недель, уж простите.
Хаммам, сауна и тяжёлые тренировки в первые дни отпадают. Футбол с друзьями на маленьком поле с искусственным газоном тоже подождёт. В первый день рот не полощите. На следующий день осторожно, тёплой солёной водой или тем ополаскивателем, который мы назначим. Швы обычно снимают через 7-10 дней.
Просьба на вечер перед операцией
Поужинайте легко, а утром обязательно позавтракайте. Лекарства, которые вы принимаете постоянно, не отменяйте, не спросив нас. По возможности не пейте алкоголь и ложитесь пораньше. Если на обратном пути с вами будет кто-то из близких, этот день пройдёт гораздо проще.
От чего зависит стоимость имплантации зубов?
Этот вопрос стоял в списке последним. У большинства людей он стоит первым.
Цифр мы здесь не пишем, и причин две. Первая правовая, турецкие правила рекламы медицинских услуг не позволяют объявлять цены. Вторая, на мой взгляд, важнее. Любая цифра, названная без осмотра и без томографии, окажется либо заниженной, либо завышенной.
Итоговую сумму меняют примерно такие пункты.
- Сколько имплантатов нужно и в какую область их ставят
- Нужна ли костная пластика или синус-лифтинг
- Вид протеза, который будет сверху, то есть одиночная коронка, мост или несъёмная конструкция на всю челюсть
- Материал протеза
- Нужен ли вам временный зуб на время срастания
- Удаления, лечение каналов или дёсен, которые нужно сделать заранее
Иногда вместо имплантата разумнее оказывается мост или съёмный протез. Как это взвешивается, мы обсудили в статье имплант или мост, а о съёмных и несъёмных протезах тоже можно почитать.
Какие вопросы задать врачу перед имплантацией зубов?
Есть вопросы, которых не было в листке у этого мужчины, но я их добавил. Не стесняйтесь задавать их перед имплантацией зубов. Нас это не раздражает, а облегчает работу.
- Будет ли томография и по чему составлен план?
- Сколько имплантатов нужно и почему именно столько?
- Понадобится ли костная пластика или синус-лифтинг?
- Останется ли пустое место на время срастания или поставят временный зуб?
- Коронка сверху будет на винте или на цементе?
- Дадут ли мне паспорт импланта?
- Как часто нужно приходить на контроль?
- К кому обратиться первым, если возникнет проблема?
Расскажу подробнее про паспорт импланта. В нём указаны название системы, диаметр, длина и серийный номер имплантата. Допустим, спустя годы вы переехали в другой город или даже в другую страну, и винт ослаб. Если тамошний врач не знает, с какими деталями работать, простая задача может зайти в тупик. Сфотографируйте паспорт на телефон тоже.
И ещё спросите, кто будет вести лечение. Хирург и врач, который делает протез, работают в одной команде? Они разговаривают друг с другом? Хирургия составляет половину дела. Если зуб сверху не спроектирован с учётом вашего прикуса, движений челюсти и привычек гигиены, даже имплантат, который выглядит прекрасно вставшим в кость, с годами будет испытывать лишнюю нагрузку.
В тот вторник мы разобрали двенадцать из четырнадцати вопросов в листке. Два оставшихся он вычеркнул сам, сказав «вообще-то я это уже спросил». Записался на томографию, снова сложил листок вчетверо и убрал во внутренний карман пиджака. У двери остановился, обернулся наполовину и спросил. «А если я отложу всё на неделю, это тоже считается?» Считается, сказал я. Как начало, и неплохое.
Когда два предложения никак не сходятся, этот разбор того, что должно входить в план имплантации обычно показывает, чего не хватает.
Часто задаваемые вопросы об имплантации зубов
Какие анализы нужны перед имплантацией зубов?
В большинстве случаев достаточно общего анализа крови и анализа на сахар, а пациентам с диабетом ещё и HbA1c, который показывает средний уровень сахара за последние три месяца. Тем, кто принимает препараты, разжижающие кровь, в зависимости от вида препарата могут понадобиться дополнительные анализы. При болезнях сердца, почек или костей мы также запрашиваем мнение профильного врача.
Есть ли возрастные ограничения для имплантации?
Нижняя граница определяется возрастом, когда рост челюсти заканчивается, обычно это примерно 17-18 лет. Верхней границы нет. Людям старшего возраста с хорошим общим здоровьем имплантаты тоже ставят.
Можно ли ставить имплантаты при диабете?
Пациентам с компенсированным диабетом ставят. Если сахар в крови постоянно повышен, заживление раны и срастание кости затрудняются, поэтому сначала ждут, пока показатели придут в норму.
Можно ли делать имплантацию курильщикам?
Можно, но вероятность того, что имплантат не срастётся или вокруг него разовьётся воспаление, выше, чем у некурящих. Бросить курить минимум за неделю до операции и не курить в период срастания значит снизить этот риск.
Можно ли ставить имплантаты, если я принимаю лекарства от остеопороза?
Решение зависит от вида препарата, срока приёма и способа введения, внутрь или внутривенно. У таблеток от остеопороза риск низкий, а при внутривенных курсах в высоких дозах риск для кости челюсти заметно возрастает. Оценивать это нужно вместе с врачом, который назначил препарат.
Можно ли делать МРТ с зубными имплантатами?
Да. Титан не магнитен, поэтому во время МРТ имплантат не смещается. На снимках челюсти возможны небольшие искажения, так что перед исследованием достаточно сообщить технику о наличии имплантата.
Отторгает ли организм зубной имплантат?
Иммунная система имплантат не отторгает, как это бывает при пересадке органов. Встречаются две проблемы, имплантат не срастается с костью в первые месяцы или вокруг него через годы развивается воспаление. У обеих есть известные причины и способы профилактики.
Можно ли поставить имплантат в день удаления зуба?
Чаще всего да, если в корне нет активного воспаления, а стенки кости сохранны. Временный зуб в тот же день возможен лишь тогда, когда имплантат встал достаточно плотно, и жевать им некоторое время нельзя.
Что такое паспорт импланта и зачем он нужен?
Это карточка с названием системы, размерами и серийным номером установленного имплантата. Она нужна, чтобы другой врач в будущем мог подобрать правильные детали, если понадобится заменить винт, коронку или протез.
Когда после имплантации можно есть обычную пищу?
В первые дни рекомендуют мягкую тёплую или холодную еду, жевать на стороне операции нельзя. До установки постоянного зуба на зону имплантата не следует давать нагрузку твёрдой пищей.
Пришлите панорамный снимок или томографию, а заодно свой собственный список вопросов. Пусть наш врач сначала обсудит с вами именно их. Страница контактов
