Martedì scorso, verso l'ora di pranzo, nella nostra clinica di Haliç, sul Corno d'Oro, è entrato un signore sulla quarantina. Aveva in mano un foglio A4 piegato in quattro, con una macchia di tè su un lato. Si è seduto, ha inforcato gli occhiali e ha steso il foglio sulle ginocchia. "Mi scusi, stanotte non ho chiuso occhio, ho scritto quello che mi passava per la testa." Quattordici domande a penna. Alcune erano sottolineate due volte.
Sarò franco, quel foglio mi ha raccontato più di tanti opuscoli. Prima di fare un impianto dentale le persone si chiedono davvero quelle cose lì. "Ho il diabete, si può?" "Se non riesco a smettere di fumare, che succede?" "Se faccio una risonanza, l'impianto si scalda?" Nessuna era una domanda sciocca.
Qui sotto ripercorro quella lista nell'ordine in cui ne parliamo in visita, aggiungendo le domande che mancavano. Se vi interessa capire cos'è un impianto e come viene inserito passo dopo passo, cos'è l'impianto dentale e come si fa lo spiega nel dettaglio. Questa pagina riguarda soprattutto ciò che viene prima della decisione. Cioè quello che serve sapere quando non avete ancora firmato né preso appuntamento e avete la testa piena di dubbi.
Cosa controllare prima di fare un impianto dentale?
Era la prima domanda della lista. La più generale.
Nella vostra bocca non c'è solo un dente che manca. Sotto c'è l'osso, ai lati ci sono i denti vicini, di fronte ci sono quelli dell'altra arcata. E ci sono le vostre abitudini. Un impianto lavora senza problemi per molti anni solo se tutti questi elementi vengono messi sullo stesso tavolo. Se si guarda soltanto alla vite che entra bene nell'osso, dopo qualche anno ci si può trovare davanti uno scenario molto diverso.
Alla prima visita chiediamo dello stato di salute generale, dei farmaci, dell'altezza e dello spessore dell'osso, delle gengive e se di notte serrate i denti. E delle vostre aspettative. Perché "tra tre settimane c'è il matrimonio di mia figlia, voglio il dente davanti" e "non ho nessuna fretta, voglio che sia solido" non portano allo stesso piano.
La radiografia panoramica dà una prima idea, tutto qui. Ma per pianificare il trattamento implantare chiediamo quasi sempre una TAC dentale in 3D. Una lastra piatta non mostra lo spessore dell'osso, il punto esatto in cui passa il nervo, quanto scende il seno mascellare. Scegliere la lunghezza dell'impianto a occhio non ci piace. Proprio no.
Impianto dentale, chi non può farlo e quali sono le controindicazioni?
I "no" assoluti sono meno di quanto si pensi. Le situazioni in cui conviene rimandare o prendere precauzioni in più sono invece parecchie, ed è proprio in questi dettagli che si nascondono i rischi dell'impianto dentale.
Nei ragazzi con l'osso ancora in crescita si aspetta. Se si inserisce un impianto mentre la mandibola cresce, l'impianto resta fermo dov'è, mentre i denti naturali intorno si spostano con la crescita. Dopo qualche anno il dente su impianto sembra rimasto più indietro dei vicini. Per questo in genere si aspettano i 17-18 anni. Un limite massimo di età non c'è. Abbiamo avuto pazienti oltre gli ottanta che prendevano le medicine con regolarità e non saltavano la passeggiata mattutina sul lungomare. Più dell'età conta la salute generale.
In gravidanza non facciamo interventi programmati. Non c'è nessuna fretta.
La tabella qui sotto riassume le situazioni che incontriamo più spesso in visita e quello che di solito facciamo. Ogni paziente viene valutato a sé, la tabella non è un regolamento.
| Situazione | Cosa significa | Cosa facciamo di solito |
|---|---|---|
| Diabete sotto controllo | La guarigione può essere un po' più lenta | Andiamo avanti con il piano normale, con esami recenti |
| Diabete non controllato | Aumentano il rischio di infezione e di mancata integrazione | Rimandiamo finché i valori non rientrano |
| Farmaci anticoagulanti | Il controllo del sanguinamento diventa importante | Non sospendiamo noi il farmaco, ne parliamo con il medico che lo ha prescritto |
| Farmaci per l'osteoporosi assunti per bocca | Raramente, problemi di guarigione dell'osso mascellare | Ci facciamo dire tipo e durata della terapia e decidiamo insieme |
| Farmaci per l'osso somministrati in vena | Rischio serio per l'osso mascellare | Molto spesso parliamo di alternative all'impianto |
| Radioterapia alla testa e al collo | L'osso riceve meno sangue | Decidiamo con grande cautela, insieme all'oncologo |
| Gravidanza | Non è il momento per un intervento programmato | Rimandiamo a dopo il parto |
| Malattia gengivale non curata | I batteri possono passare all'impianto | Prima curiamo le gengive |
Diabete e pressione alta, si può fare l'impianto dentale?
Era la terza domanda del foglio, sottolineata due volte. Probabilmente un parente gli aveva detto che "ai diabetici l'impianto non attecchisce".
Attecchisce. A una condizione, però, e non da poco.
Fra chi tiene la glicemia a bada con farmaci o insulina e chi non ha il diabete, per l'impianto non vediamo grandi differenze. A pesare è il diabete non controllato. Con la glicemia sempre alta la ferita si chiude tardi, aumenta la tendenza alle infezioni, l'osso si lega più lentamente all'impianto. Per questo ai diabetici chiediamo l'emoglobina glicata (HbA1c), che fotografa la media degli ultimi tre mesi. Se il valore è alto si passa prima dal diabetologo. Noi aspettiamo, e l'impianto aspetta con noi.
Con la pressione il discorso è più semplice. Se prendete regolarmente la terapia e i valori sono a posto, non ci sono ostacoli. La mattina dell'intervento prendete il farmaco come sempre, fate colazione, non venite a digiuno. In poltrona la pressione la misuriamo anche noi. Se esce alta, rimandarvi a casa senza operare per noi non è un problema, ci rivediamo fra una settimana.
I farmaci che prendo influiscono sull'impianto?
Possono influire, a volte in modo serio. Per questo alla prima visita vi chiediamo di mettere le scatole dei farmaci in una busta e di portarle con voi. A noi il nome della "pastiglia bianca e piccola" non dice niente, mentre il principio attivo stampato sulla scatola dice moltissimo.
Ci soffermiamo su due gruppi.
Il primo sono gli anticoagulanti, quelli che di solito si chiamano fluidificanti del sangue. Una famiglia ampia, dall'aspirina ai nuovi anticoagulanti orali. Non sospendeteli mai di vostra iniziativa. Aumentare il rischio per cuore e vasi in nome di un impianto non ha senso. Nella maggior parte dei casi si lavora senza interrompere il farmaco, controllando il sanguinamento locale con punti di sutura e materiali che favoriscono il coagulo, e se serve chiamiamo il medico che ha prescritto la terapia per decidere insieme.
Il secondo gruppo sono i farmaci che rallentano il riassorbimento dell'osso, usati per l'osteoporosi e in alcune terapie oncologiche. Rientrano qui i bifosfonati e il denosumab. Anche se raramente, possono provocare nell'osso mascellare ferite che non si chiudono, quella che la letteratura chiama osteonecrosi dei mascellari correlata ai farmaci. Il documento di posizione 2022 dell'Associazione americana dei chirurghi orali e maxillofacciali spiega che il rischio cambia molto con il tipo di farmaco, la dose e la durata della terapia. Con le compresse per l'osteoporosi, prese a settimana o a mese, il rischio è basso. Con i farmaci somministrati in vena a dosi da terapia oncologica è nettamente più alto.
Se qualcuno dice "una volta l'anno mi attaccano una flebo, non so come si chiama", per noi è una luce gialla. Finché non scopriamo il nome di quella flebo, dell'impianto non si parla.
Si può fare l'impianto dentale se si fuma?
Si può. Dire "smettete" è facile, lo so. Ma qui devo essere franco, perché nella lista era la domanda per cui ci si aspettava la risposta più evasiva. Mentre la leggeva, il signore non ha alzato gli occhi dal foglio.
Fumare riduce la circolazione del sangue nella bocca. Gengiva e osso ricevono meno ossigeno di quanto ne serva per guarire. Una revisione sistematica su fumo e impianti mostra che nei fumatori la probabilità di perdere l'impianto è significativamente più alta che nei non fumatori. Con gli anni anche l'infiammazione intorno all'impianto è più frequente in chi fuma. Più si fuma più il rischio sale, cinque sigarette al giorno e due pacchetti non sono la stessa cosa.
La nostra richiesta è chiara. Smettere almeno una settimana prima dell'intervento e, se possibile, non ricominciare per tutto il periodo di integrazione con l'osso. Sono in genere 2-3 mesi nella mandibola e 3-6 mesi nell'arcata superiore. C'è chi dice "tanto non resisto", e lo capisco. Allora almeno le prime due settimane. In quei giorni, con la ferita che si sta chiudendo, anche una sola sigaretta mette sotto stress il tessuto lungo la linea dei punti.
Sigaretta elettronica e tabacco riscaldato non sono innocui, la nicotina restringe comunque i vasi. Nella scheda informativa sulla salute orale dell'Organizzazione Mondiale della Sanità il tabacco compare fra i principali fattori di rischio delle malattie della bocca.
Impianto dentale con poco osso, è possibile?
Dopo l'estrazione l'osso di quella zona si riassorbe col tempo. In silenzio. Dove un molare manca da anni, a volte non resta abbastanza larghezza per un impianto. Nella parte posteriore dell'arcata superiore, poi, il seno mascellare si espande verso il basso e l'altezza dell'osso può ridursi a pochi millimetri.
In questi casi entrano in gioco procedure aggiuntive come innesto osseo e rialzo del seno mascellare. A volte si fanno nella stessa seduta dell'impianto, altre volte si mette prima l'innesto e si aspettano alcuni mesi. Senza vedere la TAC non so dire quale sarà necessaria. Davvero. È il motivo per cui a chi ci chiede per telefono "serve l'innesto?" non possiamo dare una risposta netta, e non è per evasività.
Quando mancano tutti i denti e l'osso è molto ridotto, con impianti inseriti inclinati si possono avere piani che evitano l'innesto. Ne abbiamo parlato a parte nel nostro approfondimento sull'All-on-4.
Impianto subito dopo l'estrazione e dente in giornata, come stanno le cose?
Sesta domanda. Accanto, con una scrittura piccola e un po' timida, la nota "visto su Instagram".
Qui si mescolano due cose diverse. La prima è inserire l'impianto nella stessa seduta in cui il dente viene estratto, quello che chiamiamo impianto immediato. Si può fare se alla radice del dente estratto non c'è un'infezione attiva, se le pareti ossee intorno sono integre e se l'impianto si ferma ben saldo nell'osso. Evita al paziente un secondo intervento e mesi di attesa. Non è poco.
La seconda è montare il dente sull'impianto nello stesso giorno. È possibile, ma le condizioni sono più rigide. L'impianto deve essere stabile fin dall'inizio e il vostro morso deve essere adatto. Il dente che si applica è provvisorio e per qualche mese non va usato per mordere. Quello che esce in giornata è dunque una soluzione estetica, non un dente per masticare. Quello definitivo arriva quando l'osso si è legato all'impianto.
A me il carico immediato piace, soprattutto sui denti anteriori, perché chi esce dallo studio con un sorriso presentabile ritrova subito un po' di serenità, però non va bene per ogni bocca. A chi ha l'osso debole, serra i denti di notte o arriva con una radice infetta, dire "facciamolo subito" non è un favore.
Impianto in titanio o in zirconio?
La grande maggioranza degli impianti è in titanio o in lega di titanio. La capacità del titanio di legarsi all'osso è nota da tempo, i dati di follow-up più lunghi riguardano questo materiale e al microscopio la superficie risulta non liscia ma ruvida e porosa. Le cellule dell'osso si aggrappano a queste piccole cavità.
L'impianto in zirconio è in ceramica, di colore bianco. Nei pazienti con gengiva sottile, nella zona anteriore, è un vantaggio perché non lascia trasparire riflessi grigi. È un'opzione anche per le poche persone con un'allergia al titanio documentata. Per contro, in gran parte è prodotto in un solo pezzo, l'angolazione non si può correggere in seguito e i dati a lungo termine non sono ampi come quelli del titanio.
Tra i pazienti che dicono "sono allergico ai metalli", nella maggior parte dei casi il problema è in realtà il nichel. Cinturino dell'orologio, fibbia della cintura, orecchini di bigiotteria. L'allergia al titanio è davvero molto rara. Se c'è un dubbio, prima il test allergologico, poi la decisione.
Con l'impianto si può fare la risonanza magnetica? E al metal detector suona?
Ho sorriso leggendo questa domanda, perché ogni mese qualcuno la fa, di solito con l'aria di chi teme di essere ridicolo. No. Non si scalda.
Magnetico il titanio non lo è. Chi ha un impianto può fare la risonanza, l'impianto non viene attratto, non si scalda e non si sposta. Solo nelle risonanze di mandibola e viso può esserci una piccola distorsione dell'immagine intorno all'impianto. Prima dell'esame dite al tecnico che avete un impianto, basta questo. Diversa la questione dei sistemi di ritenzione magnetici usati in alcune protesi, per quelli avvertite sempre prima.
Al metal detector dell'aeroporto gli impianti dentali di solito non fanno suonare nulla. La fibbia della vostra cintura contiene molto più metallo del vostro impianto.
L'impianto dentale può essere rigettato?
La parola "rigetto" la sentiamo spesso. Come nei trapianti d'organo, con il sistema immunitario che attacca l'impianto, qui non succede davvero. Succede altro, e conoscerne la causa aiuta a prevenirlo.
Nei primi mesi il guaio è che l'impianto non si lega all'osso. Tra le cause che vediamo più spesso ci sono un'infezione precoce, le sigarette fumate subito dopo l'intervento, un impianto che all'inizio non era abbastanza stabile nell'osso o un carico di masticazione arrivato prima della fine dell'integrazione. In questi casi l'impianto di solito diventa mobile e viene tolto, e a guarigione avvenuta si può riprovare.
Quello che compare dopo anni si chiama peri-implantite. Pensatela come l'equivalente, intorno all'impianto, della malattia gengivale dei denti naturali. Si accumula placca, la gengiva sanguina, si gonfia e comincia, senza far rumore, una perdita di osso. Se la si scopre presto si tiene sotto controllo con la pulizia e con il trattamento delle gengive. Se si arriva tardi si può perdere l'impianto.
Un dettaglio importante. Chi ha una malattia gengivale deve curarla prima dell'impianto. Gli stessi batteri si insediano anche intorno a quello nuovo.
Cosa accorcia la durata di un impianto dentale?
Nella lista c'era anche "dura per sempre?". Promesse non ne faccio, nessuno può farne. Un impianto ben pianificato e curato con regolarità può restare in bocca per moltissimi anni, ne vediamo che stanno al loro posto da decenni. Ma le cose che accorciano la durata sono note.
Al primo posto c'è la pulizia. L'impianto non fa carie, ma la gengiva intorno si infiamma. Spazzolino due volte al giorno, scovolino o idropulsore ai lati dell'impianto, una routine serale mai trascurata. Noiosa, lo so.
Serrare i denti è il secondo grande nemico. Il dente naturale ha nella radice un minimo di elasticità, l'impianto no. Chi stringe i denti di notte mette sotto stress sia la porcellana sia la vite. Se al mattino avete la mandibola stanca, mal di testa alla tempia o denti consumati, ditelo e vi prepariamo un bite notturno.
Rimandare i controlli è un rischio silenzioso. Lo vedo spesso. Visita e igiene professionale ogni sei mesi, radiografia quando serve. La perdita di osso intorno all'impianto spesso non fa male e può avanzare senza che sentiate niente.
Dopo l'impianto, come passano i primi giorni e cosa si mangia?
Un singolo impianto in anestesia locale è lontanissimo dal quadro spaventoso che evoca la parola intervento. Per molti pazienti l'esperienza è simile a quella di un'estrazione, a volte più agevole. Quando passa l'anestesia resta un fastidio sordo, e nei primi due o tre giorni un leggero gonfiore è normale. Consigliamo di prendere l'antidolorifico prima che l'anestesia sia svanita del tutto.
Il primo giorno, ghiaccio sulla guancia da fuori, quindici minuti sì e quindici no. Quel giorno niente zuppe o tè bollenti, tutto tiepido. Vanno bene yogurt, cacık, budino, purè e una zuppa di lenticchie tiepida. Il cacık? Yogurt con cetriolo e menta, parente stretto del tzatziki. Evitate di masticare dal lato operato. E per addentare un simit, la ciambella al sesamo che a Istanbul si compra sul molo di Eminönü mentre si aspetta il battello, ci vogliono alcune settimane di pazienza, mi dispiace.
Hammam, sauna e sport pesante nei primi giorni non si fanno. Anche il calcetto può aspettare. Niente risciacqui il primo giorno. Dal giorno dopo, con acqua tiepida e sale oppure con il collutorio che vi prescriviamo, con delicatezza. I punti di solito si tolgono dopo 7-10 giorni.
Una richiesta per la sera prima dell'intervento
Cenate leggero e la mattina fate colazione. Non sospendete i farmaci che prendete regolarmente senza chiederci prima. Se possibile non bevete alcol e andate a letto presto. Al ritorno a casa, avere accanto una persona cara rende la giornata molto più facile.
Perché il costo dell'impianto dentale cambia da persona a persona?
Questa domanda era l'ultima del foglio. Per molti è la prima della lista.
Qui non scriviamo cifre, per due motivi. Il primo è di legge, la normativa turca sulla pubblicità dei servizi sanitari non consente di annunciare prezzi. Il secondo, secondo me più importante, è che qualsiasi cifra detta senza visita e senza TAC finisce per essere o troppo bassa o troppo alta.
Le voci che fanno cambiare il totale sono più o meno queste.
- Quanti impianti servono e in quale zona vanno inseriti
- Se serve un innesto osseo o un rialzo del seno mascellare
- Il tipo di protesi che andrà sopra, cioè dente singolo, ponte o protesi fissa a tutta arcata
- Il materiale della protesi
- Se volete un dente provvisorio durante l'integrazione
- Estrazioni, devitalizzazioni o cure delle gengive da fare prima
A volte al posto dell'impianto ha più senso un ponte o una protesi mobile. Come si valuta lo abbiamo raccontato in impianto o ponte, e potete dare un'occhiata anche alle opzioni di protesi mobile e fissa.
Domande da fare al dentista prima di un impianto dentale
Ci sono domande che nel foglio del signore non c'erano e che ho aggiunto io. Prima di fare un impianto dentale non abbiate timore di farle. Non ci disturbano, ci facilitano il lavoro.
- Verrà fatta una TAC e su cosa si basa il piano?
- Quanti impianti servono e perché proprio questo numero?
- Servirà un innesto osseo o un intervento sul seno mascellare?
- Durante l'integrazione resterà uno spazio vuoto o ci sarà un dente provvisorio?
- Il dente sopra sarà avvitato o cementato?
- Mi verrà data una tessera dell'impianto?
- Con che frequenza sono previsti i controlli?
- Se c'è un problema, chi devo contattare per primo?
Due parole sulla tessera dell'impianto. Vi sono scritti il nome del sistema usato, il diametro, la lunghezza e il numero di serie dell'impianto. Immaginate di esservi trasferiti in un'altra città dopo anni e di avere una vite allentata, con un collega che non sa con quali componenti lavorare, e un lavoro semplice diventa un vicolo cieco. Salvate anche una foto della tessera sul telefono.
Chiedete anche chi condurrà la terapia. Chi opera e chi costruisce la protesi sono nella stessa équipe, e si parlano? La chirurgia è metà del lavoro. Se il dente sopra non viene progettato in base al vostro morso, ai movimenti della mandibola e alle vostre abitudini di pulizia, anche un impianto che sembra inserito benissimo nell'osso viene sollecitato inutilmente nel corso degli anni.
Quel martedì abbiamo parlato di dodici delle quattordici domande del foglio. Sulle altre due ha tirato una riga lui, dicendo "in realtà queste le avevo già fatte". Ha preso appuntamento per la TAC, ha ripiegato il foglio in quattro e l'ha infilato nella tasca interna della giacca. Sulla porta si è fermato, mezzo girato. "Anche smettere di fumare solo per una settimana conta?" Conta, gli ho risposto. Conta come inizio.
Quando due preventivi non tornano, questa scomposizione di cosa deve contenere un preventivo per impianto di solito mostra cosa manca.
Domande frequenti
Quali esami servono prima di un impianto dentale?
Nella maggior parte dei casi bastano emocromo completo e glicemia, e per chi ha il diabete anche l'emoglobina glicata (HbA1c), che mostra la media degli ultimi tre mesi. Per chi prende anticoagulanti può servire un esame in più, a seconda del farmaco. Se ci sono malattie del cuore, dei reni o delle ossa si chiede anche il parere del medico curante.
C'è un limite di età per l'impianto dentale?
Si parte dall'età in cui finisce la crescita della mandibola, in genere intorno ai 17-18 anni. Un limite superiore non c'è. L'impianto si può fare anche in età avanzata, purché la salute generale sia buona.
Chi ha il diabete può fare l'impianto dentale?
Si fa a chi ha la glicemia sotto controllo. Se la glicemia resta alta, guarigione e integrazione con l'osso diventano più difficili, quindi prima si aspetta che i valori rientrino.
Chi fuma può fare l'impianto dentale?
Può farlo, ma la probabilità che l'impianto non si leghi all'osso o che si infiammi intorno è più alta rispetto ai non fumatori. Smettere almeno una settimana prima dell'intervento e non fumare per tutto il periodo di integrazione riduce questo rischio.
Chi prende farmaci per l'osteoporosi può fare l'impianto dentale?
La decisione dipende dal tipo di farmaco, da quanto tempo lo si prende e dalla via di somministrazione, per bocca o in vena. Con le compresse per l'osteoporosi il rischio è basso, con le terapie ad alto dosaggio per via endovenosa il rischio per l'osso mascellare aumenta in modo evidente. Bisogna valutare il caso insieme al medico che ha prescritto il farmaco.
Con un impianto dentale si può fare la risonanza magnetica?
Sì. Il titanio non è magnetico e durante la risonanza l'impianto non si muove. Solo nelle immagini della zona della mandibola possono comparire piccole distorsioni, perciò basta avvisare il tecnico prima dell'esame.
Il corpo può rigettare l'impianto dentale?
Un rigetto da parte del sistema immunitario, come nei trapianti, non c'è. I problemi possibili sono due, l'impianto che nei primi mesi non si lega all'osso e l'infiammazione che compare intorno all'impianto dopo anni. Di entrambi si conoscono cause e misure di prevenzione.
Si può fare l'impianto lo stesso giorno dell'estrazione?
Spesso sì, se alla radice non c'è un'infezione attiva e le pareti dell'osso sono integre. Montare un dente provvisorio nello stesso giorno dipende da quanto l'impianto è stabile all'inizio, e quel dente per un periodo non si usa per masticare.
Cos'è la tessera dell'impianto e perché è importante?
È la tessera su cui sono riportati il nome del sistema implantare, le misure dell'impianto e il numero di serie. Serve perché in futuro un altro dentista, se dovrà sostituire una vite, un componente o la protesi, possa trovare il pezzo giusto.
Dopo l'impianto, quando si torna a mangiare normalmente?
Nei primi giorni si consigliano cibi morbidi, tiepidi o freddi, senza masticare dal lato operato. Fino al montaggio del dente definitivo non si deve sovraccaricare la zona dell'impianto con cibi duri.
Mandateci la vostra panoramica o la TAC, insieme alla vostra lista di domande. Il nostro dentista partirà dalle vostre domande. Pagina dei contatti
