Lunedì mattina, a Haliç. Si siede un signore sulla sessantina che dice subito di essere in pensione. Ha un impianto di quattro anni fa, in basso a sinistra. La gengiva è rossa e quando si lava i denti sanguina. Prima ancora di aprire la bocca mi dice. "Dottore, le parlo chiaro. Non avrei mai dovuto farlo."
Quando sentiamo una frase così, la prima cosa che facciamo è guardare la radiografia, perché la risposta quasi mai sta nell'impianto in sé. A chi mi chiede se si finisce per pentirsi dell'impianto dentale rispondo con franchezza che la maggior parte delle persone no. Chi si pente, poi, ha quasi sempre rimpianti sorprendentemente simili. Quel signore ne aveva uno. Li ho messi in fila qui sotto, come li racconto in studio.
Pentirsi dell'impianto dentale, quanto succede davvero?
Negli studi di controllo a lungo termine la grande maggioranza degli impianti è ancora al suo posto dopo dieci anni. È una buona notizia. Ma "essere al suo posto" e "non dare problemi" non sono la stessa cosa. Ci sono persone con l'impianto perfettamente stabile che hanno la gengiva infiammata, che si ritrovano il cibo incastrato, che sorridendo vedono una linea grigia sul bordo. Sono loro a raccontare il rimpianto più amaro.
Un impianto dentale è fatto di tre parti. La vite che entra nell'osso, il moncone che ci si appoggia sopra e in cima il dente che vedete. Poi c'è un quarto attore. Siete voi, con lo spazzolino, gli appuntamenti di controllo, le sigarette, il digrignamento notturno. Nella quasi totalità delle storie di pentimento, in una di queste quattro parti è mancato qualcosa.
Prima una tabella veloce.
| Il rimpianto più comune | Da dove nasce di solito | Cosa chiarire prima |
|---|---|---|
| Magari l'avessi fatto prima | Anni di attesa dopo l'estrazione e osso che si riassorbe | Piano implantare già il giorno dell'estrazione |
| Magari avessi fatto la TAC | Volume osseo stimato solo con la panoramica | Imaging tridimensionale |
| Magari avessi fatto l'innesto | Vite corta o inclinata in un osso insufficiente | Serve un innesto e perché |
| Magari avessi smesso di fumare | Guarigione compromessa, infiammazione intorno all'impianto | Piano per smettere prima e dopo l'intervento |
| Magari fossi andato ai controlli | Perimplantite che avanza senza che nessuno se ne accorga | Almeno un controllo l'anno con radiografia |
"Magari l'avessi fatto prima", perché è il rimpianto più comune?
Curiosamente il rimpianto che sentiamo più spesso non riguarda l'aver fatto l'impianto, ma l'averlo fatto tardi. Dopo l'estrazione l'osso di quella zona resta senza lavoro. Non sentendo più la forza della masticazione, si ritira piano piano. In silenzio. Nel primo anno dopo l'estrazione la larghezza dell'osso può ridursi in modo importante, in certe zone quasi della metà.
Il mese scorso a Pendik, un pomeriggio di pioggia, una signora ha lasciato l'ombrello accanto alla porta, si è seduta e ha tirato fuori dalla borsa la protesi mobile che porta da sette anni, avvolta in un fazzoletto. "Con questa non riesco a mordere una mela, senza non riesco a ridere", ha detto. Nella sua TAC l'osso dell'arcata superiore, dove doveva ancorarsi l'impianto, era ormai molto poco. Senza un innesto non l'abbiamo proposto. Il percorso si è allungato, certo. "Magari l'avessi fatto allora" l'ha detto almeno tre volte quel giorno.
Questo non vuol dire che tutti debbano fare subito un impianto. A volte il ponte ha più senso, a volte la protesi. Abbiamo messo a confronto le due strade in impianto o ponte. Quello che voglio dire è semplice. Il giorno in cui un dente viene tolto, parlate anche di cosa succede dopo. Come verrà riempito quello spazio, cosa farà l'attesa all'osso. Sono domande da fare prima dell'estrazione.
Si può fare un impianto senza TAC?
Si fa, sì. Ma buona parte dei problemi dopo l'impianto dentale comincia proprio qui, prima ancora del giorno dell'intervento, con una decisione presa guardando soltanto una lastra piatta. La radiografia panoramica dà una mappa generale della mandibola e un'idea dell'altezza dell'osso. Non mostra lo spessore, cioè quanto l'osso è largo dalla guancia verso la lingua. E nemmeno il nervo della mandibola o il seno mascellare si valutano al millimetro.
Quattro anni fa il piano di quel signore si basava solo sulla panoramica. La vite era finita verso il lato della lingua, l'osso sottile col tempo si era ritirato e le spire della vite erano rimaste scoperte. Una TAC l'avrebbe mostrato.
Oggi con i dati della TAC si può posizionare l'impianto in modo virtuale sul computer e, se serve, preparare una guida chirurgica che si appoggia in bocca. La guida non è necessaria in ogni caso. Ma per me la TAC non dovrebbe essere trattabile, perché non si decide dove va un impianto senza vederlo. Nella nostra pianificazione per il trattamento implantare l'imaging tridimensionale è per questo il primo passo.
Cosa succede se l'osso non basta e si salta l'innesto?
Se l'osso non è sufficiente, le strade sono due. Aggiungere osso e aspettare, oppure cambiare il piano per adattarlo all'osso che c'è. Sono entrambe strade legittime. Il guaio arriva quando l'osso non basta e si fa finta che basti.
E poi? La vite può restare sul bordo dell'osso invece che dentro. Nei denti anteriori significa che dopo qualche anno la gengiva si assottiglia e sotto compare un'ombra grigia. Nei denti posteriori l'osso che dovrebbe reggere la forza masticatoria è debole e quello intorno all'impianto può consumarsi più in fretta.
Dire innesto osseo fa paura, lo so. Nella maggior parte dei casi non è così. Spesso si fa nella stessa seduta dell'impianto, come piccolo gesto in più. Nella zona del seno mascellare o con un osso molto riassorbito serve invece una fase a parte e qualche mese di attesa. Saperlo dall'inizio è meglio che arrabbiarsi dopo perché "ci vuole tanto".
Impianto a carico immediato, quando nasce il rimpianto?
L'idea di "arrivare la mattina e uscire la sera con il dente" è molto attraente. Nel caso giusto si può fare. Se l'impianto, una volta inserito, è abbastanza stabile, se l'osso è di buona qualità e la forza del morso si può controllare, un dente provvisorio può essere montato lo stesso giorno.
Non in tutti i casi, però. Per niente. Mettere un dente subito su chi ha l'osso tenero, digrigna di notte o ha un impianto poco stabile può compromettere l'integrazione nell'osso durante la guarigione. Il rischio sale ancora se il paziente, in quei mesi, rompe un nocciolo o morde pane duro con il provvisorio. Da noi la regola è semplice, il dente in giornata è un risultato, non un obiettivo. Se in sala le condizioni lo permettono si fa, altrimenti si aspetta qualche mese.
Per le arcate complete abbiamo spiegato tutto nell'articolo sull'All-on-4, perché lì la protesi fissa provvisoria è spesso parte del piano.
Fumatori e impianti dentali, cosa cambia?
Il fumo non vieta l'impianto, ma gli rende la vita difficile. E parecchio. La nicotina restringe i vasi, all'osso che sta guarendo arriva meno sangue, la ferita si chiude più lentamente e il sottile strato di osso nuovo che l'organismo cerca di costruire intorno all'impianto non viene nutrito proprio quando ne ha più bisogno. Nei fumatori la mancata integrazione dell'impianto e l'infiammazione che compare negli anni intorno ad esso vengono segnalate in modo nettamente più frequente rispetto ai non fumatori.
Vi chiedo una cosa. Provate a smettere almeno due settimane prima dell'intervento e non riaccendete fino a guarigione completa. A chi non riesce a smettere del tutto lo proponiamo come obiettivo. Se cercate un aiuto per smettere, il servizio sanitario britannico offre una guida pratica molto chiara. A chi non resiste alla sigaretta dopo la partita a calcetto dico una cosa sola. Quell'unica sigaretta, nei primi tre mesi del vostro impianto, può costare carissima.
Cos'è la perimplantite e perché passa inosservata?
Quel signore aveva questo problema. La perimplantite è un'infiammazione della gengiva e dell'osso intorno all'impianto. Somiglia alla malattia gengivale dei denti naturali, ma intorno all'impianto può procedere più in silenzio. Su un dente naturale il dolore o la mobilità sono un campanello d'allarme. Sull'impianto spesso non c'è dolore e l'osso si consuma senza rumore.
Gli studi indicano che circa una persona su cinque con impianti può sviluppare a un certo punto una perimplantite. I segni possono essere questi.
- Sanguinamento intorno all'impianto quando ci si lava i denti
- Gengiva arrossata, gonfia o con una leggera secrezione
- Cattivo sapore in bocca o odore che arriva dalla zona dell'impianto
- Gengiva che si ritira e lascia vedere la parte metallica della vite
Presa in tempo, si tiene sotto controllo con la pulizia, la disinfezione della superficie dell'impianto e una correzione dell'igiene. Nelle fasi avanzate può servire la chirurgia e a volte l'impianto va tolto. Della parte gengivale parliamo anche nella pagina sulle cure della gengiva, perché l'infiammazione intorno all'impianto e quella intorno al dente naturale appartengono alla stessa famiglia.
Corona avvitata o cementata, perché conta?
Troppo tecnico? Eppure c'entra eccome con il rimpianto. Il dente sopra l'impianto si fissa in due modi. O con un cemento speciale sul moncone, e si dice cementata, oppure con una vite stretta da un piccolo foro in alto, e si dice avvitata.
Nelle corone cementate, se l'eccesso di cemento resta sotto la gengiva può scatenare l'infiammazione. Si può evitare. Eppure lo vediamo. Il vantaggio della corona avvitata è che all'occorrenza si può svitare, pulire e sostituire un componente. Non sempre si riesce a farla avvitata, perché l'angolo dell'impianto può non permetterlo. Sapere quale delle due vi è stata fatta è un vostro diritto.
Sistema implantare e ricambi, e se tra dieci anni non si trovano?
Qui non farò nomi di marche, e in effetti non sarebbe nemmeno corretto farli. Ma c'è una domanda che potete e dovete fare. I ricambi di questo sistema implantare si troveranno ancora fra dieci anni?
Il dente sopra un impianto, negli anni, può rompersi, consumarsi, avere bisogno di essere rifatto. In quel momento serve il moncone compatibile con la vite e le parti per l'impronta. Con un sistema ritirato dal mercato o senza più un rappresentante nel paese, è un guaio. Ai nostri pazienti consegniamo una tessera con il sistema, il diametro e la lunghezza dell'impianto. Chiedete questi dati ovunque vi facciate operare, un giorno saranno preziosissimi a un collega in un'altra città o in un altro paese.
Impianto sugli incisivi, i rimpianti sono diversi?
Sugli incisivi la storia cambia. Lì c'è la masticazione ma c'è anche il sorriso. Nei denti anteriori le lamentele più frequenti sono la gengiva che sta più in alto sul lato dell'impianto, il dente che sembra più lungo del vicino e il grigio del metallo che traspare attraverso la gengiva sottile.
Nella maggior parte dei casi dipendono da un posizionamento fatto senza valutare prima lo spessore dell'osso e della gengiva. A volte l'impianto subito dopo l'estrazione è la scelta giusta, a volte bisogna aspettare qualche mese per far ricostruire i tessuti. La fretta si paga allo specchio. Per questo nella zona estetica usiamo un provvisorio per dare forma alla gengiva e facciamo il dente definitivo solo dopo.
Igiene e controlli dopo l'impianto dentale
L'impianto non fa carie. Questo dà alle persone una falsa tranquillità. C'è chi pensa "se non si carica posso anche non spazzolarlo". Ma il fatto che l'impianto non faccia carie non significa che la gengiva intorno non si ammali.
Lo spazzolino non basta. Oltre a lavarsi i denti due volte al giorno, i lati dell'impianto vanno puliti con lo scovolino o con il filo interdentale. Per chi ha una protesi fissa su tutta l'arcata è un po' più laborioso, perché sotto la protesi lo spazzolino normale non passa e servono fili speciali da far scorrere sotto o piccoli idropulsori. Anche l'Organizzazione Mondiale della Sanità sottolinea che la salute della bocca non va separata dalla salute generale. L'Associazione Dentale Americana raccomanda di curare gli impianti come i denti naturali e di fare controlli regolari.
Veniamo agli appuntamenti di controllo. Il punto in comune di quasi tutte le storie di pentimento è che dopo l'impianto per anni non si è più visto un dentista. Un controllo l'anno e, quando serve, una piccola radiografia sono il modo più semplice di prendere la perimplantite in tempo.
Cosa chiedere a sé stessi e al dentista per non pentirsi
Si farà una TAC e il mio volume osseo è sufficiente? Serve un innesto, e se no perché? Se il dente sarà messo in giornata, a quali condizioni si rinuncia? La corona sopra sarà avvitata o cementata? Mi verrà consegnata una tessera con il sistema e la misura dell'impianto? Tornato nel mio paese o nella mia città, come verranno fatti i controlli? Se fumo, quando devo smettere?
Per una lista più dettagliata vi rimando all'articolo su cosa sapere prima di fare un impianto.
Impianti dentali in Turchia, a cosa fare attenzione?
A Istanbul arrivano per l'impianto pazienti da lontano, a volte con quattro ore di volo, a volte con un autobus di notte. La loro prima domanda riguarda meno la cura e più quello che succederà al ritorno a casa. Il loro rimpianto nasce spesso non dal trattamento, ma dal sentirsi soli dopo il rientro. A chi si rivolgeranno se c'è un problema, potranno recuperare le radiografie, il dentista del loro paese conoscerà il sistema implantare?
Per questo parliamo subito dell'intervallo tra le due sedute, del tempo di guarigione e della possibilità di controlli a distanza. TAC e radiografie, con l'elenco dei componenti usati, partono con il paziente. Chi si chiede da cosa dipendano le differenze fra i preventivi può leggere il nostro articolo sul costo dell'impianto, dove non ci sono cifre ma si spiega quale voce cambia e perché.
Cosa succede se l'impianto va rimosso?
È una domanda che arriva sempre a bassa voce. Sì, a volte un impianto deve essere tolto. Se non si è mai integrato nell'osso, se c'è una perimplantite avanzata o se, essendo in posizione sbagliata, non permette di costruirci sopra un dente fatto bene.
Spesso se ne può mettere uno nuovo. Ma di solito prima la zona deve guarire e, se serve, bisogna aggiungere osso. Il percorso, insomma, ricomincia da capo, più lungo e più faticoso. È la forma più concreta del rimpianto per l'impianto, vivere due volte la stessa cura. Per evitarlo, il primo piano va fatto senza fretta e con le immagini giuste.
Domande frequenti
Ci si pente dell'impianto dentale?
La maggior parte delle persone no, e la gran parte degli impianti resta in bocca per molti anni. Le lamentele di chi si pente di solito riguardano una pianificazione carente, un innesto osseo saltato, il fumo o i controlli non fatti. Quasi tutto si previene parlandone prima.
Perché un impianto dentale può non attecchire?
La mancata integrazione nell'osso si vede più spesso nei primi mesi. Tra le cause principali ci sono il fumo, il diabete non controllato, l'osso insufficiente, un carico eccessivo durante la guarigione e le infezioni. In questo caso l'impianto si toglie e, a zona guarita, si può riprovare.
Quali sono i sintomi della perimplantite?
Sanguinamento intorno all'impianto quando ci si spazzola, gengiva rossa e gonfia, cattivo sapore in bocca e vite che si vede perché la gengiva si ritira. Spesso non c'è dolore e quindi ci si accorge in ritardo. Controlli regolari e radiografia sono importanti per la diagnosi precoce.
La TAC è obbligatoria prima di un impianto?
La panoramica dà un'idea generale, ma non mostra la larghezza dell'osso né la distanza da strutture come il nervo o il seno mascellare. Per questo, nella pianificazione di un impianto, chiedere una TAC tridimensionale è un approccio corretto. Così si capisce subito anche se servirà un innesto.
Si può fare l'impianto a chi fuma?
Si può, ma il rischio che l'impianto non attecchisca e che negli anni si infiammi la zona intorno aumenta in modo netto. Si consiglia di smettere prima dell'intervento e per tutto il periodo di guarigione. Smettere del tutto è uno dei modi più efficaci per proteggere l'impianto a lungo termine.
Quanti anni dura un impianto dentale?
Non è corretto dare un numero preciso, perché la durata dipende da igiene, controlli, fumo e abitudini come il digrignamento. Esistono studi che mostrano impianti ben pianificati e ben curati in uso per molti anni. Il dente sopra, invece, col tempo può dover essere rifatto.
Se l'impianto viene tolto se ne può mettere uno nuovo?
Spesso sì. Di solito però bisogna prima far guarire la zona e, se serve, aggiungere osso, e questo allunga i tempi. La pianificazione del nuovo impianto dev'essere ancora più attenta della prima.
L'impianto a carico immediato è rischioso?
Se l'osso è di buona qualità, l'impianto è abbastanza stabile e il morso si può controllare, un dente provvisorio può essere montato lo stesso giorno. Senza queste condizioni è più prudente aspettare qualche mese, perché la guarigione potrebbe esserne compromessa. La decisione va presa durante l'intervento.
Dopo quanto tempo dall'estrazione conviene fare l'impianto?
In alcuni casi lo stesso giorno dell'estrazione, in altri dopo qualche settimana o qualche mese. Poiché aspettare a lungo fa riassorbire l'osso, se si pensa a un impianto il piano va fatto prima dell'estrazione. Il momento giusto lo decide la condizione di osso e gengiva della zona.
Quel lunedì l'impianto del signore in pensione non l'abbiamo tolto. Abbiamo pulito la gengiva, disinfettato la superficie dell'impianto e gli abbiamo messo in mano uno scovolino. Uscendo se l'è infilato nella tasca della giacca, poi è tornato indietro. "Fra tre mesi devo ripassare, vero?" Sì. Era proprio quello il punto.
Se avete una vecchia radiografia o una TAC, mandatela. Guardiamo insieme dove si trova il vostro impianto o il piano che state valutando. Pagina dei contatti
