Il lunedì mattina, a Pendik, il primo paziente che entra è quasi sempre lo stesso tipo di persona. Una mano sulla guancia, gli occhi di chi non ha dormito. La settimana scorsa uno ha cominciato a parlare ancora prima di sedersi. "Dottore, alle tre di notte mi sono alzato, ho preso l'acqua fredda dal frigo e finché la tengo in bocca passa. Appena la mando giù è un inferno. Non mi parli di devitalizzazione, per favore, me lo tolga e basta."
Lo ammetto, questa frase la sentiamo più volte a settimana. La devitalizzazione spaventa perché ognuno ha una zia o un collega con una brutta storia da raccontare. Eppure quello che vi ha tenuti svegli quella notte non è la cura, è il tessuto infiammato dentro il dente. Qui sotto abbiamo provato a spiegare, come lo facciamo in visita, cosa succede in poltrona, se la devitalizzazione fa male davvero e quante sedute bisogna mettere in conto.
Che cos'è la devitalizzazione e cosa si fa davvero dentro il dente?
Immaginate il dente come un guscio duro. All'esterno c'è lo smalto, sotto la dentina. Nel punto più interno trovate un tessuto molle chiamato polpa, fatto di nervi, piccoli vasi e tessuto connettivo. Questo tessuto si collega all'osso della mascella attraverso canali sottilissimi che arrivano fino all'apice della radice.
Quando una carie scende in profondità, quando il dente si incrina o quando i batteri filtrano da sotto una vecchia otturazione grande, la polpa si infiamma. Il tessuto infiammato vorrebbe gonfiarsi, ma è chiuso tra pareti rigide e non ha dove andare. Il pulsare nasce proprio da questa pressione.
La terapia prevede che il dentista apra un piccolo accesso dalla parte alta del dente, ripulisca dai canali la polpa infiammata o morta, disinfetti e modelli i canali e poi li riempia in modo che non ci siano infiltrazioni. Il dente resta al suo posto. Perde la sua vitalità, ma continua a masticare. Nella nostra pagina sulla terapia canalare abbiamo spiegato in quali casi scegliamo questa strada.
In un molare i canali sono di solito tre o quattro, a volte cinque. Nei denti anteriori spesso ce n'è uno solo. Sapere in anticipo quanti sono e come si curvano vale metà del lavoro, per questo non cominciamo mai senza radiografia.
Come capire che il nervo del dente è infiammato, quali sono i sintomi?
Non ogni mal di denti significa devitalizzazione. Un dente che dopo una bevanda fredda duole due secondi e poi smette si risolve spesso con un'otturazione. I segnali che ci avvicinano alla terapia canalare sono un po' diversi.
- Dolore che dura minuti dopo il contatto con il freddo o con il caldo
- Pulsazioni che partono da sole di notte e vi svegliano
- Il caldo diventa insopportabile e l'acqua fredda dà sollievo (un classico segno di infiammazione avanzata)
- Dolore quando si tocca o si morde il dente, con la sensazione che sia "più alto" degli altri
- Un piccolo rigonfiamento tipo foruncolo sulla gengiva, cattivo sapore in bocca
- Un dente anteriore che ha preso un colpo e col tempo diventa grigio
L'ultimo punto merita una parola. Alcuni denti muoiono in silenzio. Il paziente viene per un altro motivo, in radiografia si vede una zona scura all'apice della radice e lui dice "ma non mi ha mai fatto male". È vero, non ha fatto male. Ma dentro c'è comunque un'infezione ferma lì.
Se compaiono gonfiore al viso, febbre o difficoltà a deglutire non aspettate. Il quadro può indicare un ascesso e va visto lo stesso giorno. La pagina del NHS sull'ascesso dentale indica con chiarezza quando andare al pronto soccorso. Per una lettura più ampia potete dare un'occhiata anche al nostro articolo sulle cause del mal di denti.
La devitalizzazione fa male?
È la domanda più frequente, e la risposta va divisa in due parti.
Durante la seduta, su un dente ben anestetizzato, la grande maggioranza dei pazienti non sente nulla di diverso da un'otturazione. Vibrazione, pressione, un po' di stanchezza per la bocca tenuta aperta a lungo. Tutto qui. L'anestesia locale addormenta il nervo del dente e i tessuti intorno. Persino l'ago cerchiamo di renderlo impercettibile con un gel anestetico applicato prima.
Succede a tutti allo stesso modo? No. I denti molto infiammati, soprattutto i molari inferiori, a volte non si addormentano del tutto alla prima dose. Lo sappiamo e siamo preparati. Si fa un'anestesia supplementare, si aspetta qualche minuto e se serve si passa a una tecnica di somministrazione diversa. Una richiesta però ce l'abbiamo, se sentite qualcosa alzate la mano. Fare gli eroi non serve a nessuno, ci fermiamo e aggiungiamo anestetico.
"Quando arrivate al nervo mi attacco al soffitto?" Quando ci fanno questa domanda rispondiamo sempre allo stesso modo. Prima di arrivare al nervo la zona è già addormentata, e se non lo è non andiamo avanti.
I giorni dopo la seduta sono un capitolo a parte, ne parliamo più sotto. Per ora basta dire che un leggero fastidio può comparire ed è normale.
Come si fa la devitalizzazione, i passaggi in poltrona
Ogni dentista ha il suo ordine, ma la sequenza di base è più o meno la stessa. Nelle nostre cliniche si procede così.
- Visita e radiografia. Si fa il test del freddo e la percussione (un leggero battito sul dente). Si esegue una radiografia endorale e, se serve, una panoramica o una TAC tridimensionale.
- Anestesia. La zona viene addormentata e non si prosegue finché non siamo certi che sia completamente anestetizzata.
- Diga di gomma. Intorno al dente si applica un sottile telo di gomma. Serve perché la saliva non entri nel canale e perché gli strumenti piccoli e i liquidi di lavaggio non finiscano in gola.
- Accesso e pulizia. Si rimuove la carie, si raggiunge la camera pulpare dall'alto del dente e si individuano gli ingressi dei canali.
- Misurazione della lunghezza. Con un dispositivo elettronico chiamato localizzatore apicale si misura la lunghezza di ogni canale al millimetro.
- Sagomatura e lavaggio. Con lime sottili i canali vengono allargati e tra un passaggio e l'altro lavati abbondantemente con soluzioni antisettiche.
- Otturazione dei canali. I canali asciugati vengono riempiti con guttaperca, un materiale simile alla gomma, e con un cemento sigillante.
- Ricostruzione e radiografia di controllo. L'accesso al dente viene chiuso e con l'ultima radiografia si verifica che i canali siano pieni fino all'apice.
Non fatevi impressionare da queste lime. Muovendosi avanti e indietro nel canale raschiano la dentina infetta dalle pareti e trasformano il canale in un cono regolare dove il materiale di otturazione può sedersi bene, quindi il loro lavoro somiglia più a quello di una persona meticolosa delle pulizie che a quello di un tornitore. In certi casi si lavora a mano, in altri con lime rotanti flessibili in nichel-titanio. La scelta dipende dalla curvatura del canale.
Una cosa in più. A qualche paziente la diga di gomma sembra soffocante. Si respira normalmente dal naso, il telo lascia scoperto soltanto il dente. Se avete il naso chiuso, per esempio per un'allergia di primavera, ditecelo prima e ci regoliamo di conseguenza.
Devitalizzazione, quante sedute servono e si fa in una sola?
Il numero di sedute dipende da due cose, quanti canali ha il dente e quanta infezione si è accumulata dentro. Qui sotto trovate una tabella indicativa, ma il vostro dente potrebbe non rientrare esattamente in una delle righe e senza vedere la radiografia non sarebbe corretto dare una risposta definitiva.
| Situazione | Durata abituale |
|---|---|
| Dente anteriore, polpa viva ma infiammata | Spesso una seduta, 45-60 minuti |
| Premolare | Una o due sedute |
| Molare infiammato senza ascesso | Una o due sedute, 60-90 minuti ciascuna |
| Ascesso all'apice, fistola, gonfiore | Di solito due o tre sedute, con un farmaco tra l'una e l'altra |
| Dente già curato in passato (ritrattamento) | Due o più sedute |
Nei denti con ascesso non abbiamo fretta. Nella prima seduta i canali vengono puliti e riempiti con un medicamento antibatterico, il dente si chiude con un'otturazione provvisoria e voi tornate a casa. Dopo una o due settimane, quando l'infiammazione si è calmata e la fistola si è asciugata, si torna e si sigillano definitivamente le radici. Nessuna fretta. Una revisione Cochrane che mette a confronto la terapia in seduta unica e quella in più sedute mostra che entrambe funzionano nel caso giusto. Il punto è scegliere bene il caso.
Per chi viene da un'altra città o da un altro paese organizziamo il piano di conseguenza. I giorni tra una seduta e l'altra non vanno sprecati, e se le condizioni del dente lo permettono si possono inserire in quell'intervallo altre cure.
Dolore dopo la devitalizzazione, quanto dura?
Può capitare.
Nei primi 2-3 giorni dopo la cura è frequente avvertire un po' di sensibilità, soprattutto masticando. I tessuti all'apice del canale sono stati appena puliti e sono un po' irritati. Di solito basta un semplice antidolorifico consigliato dal dentista, e ogni giorno va meglio di quello prima.
I casi in cui dovete chiamarci sono questi. Il dolore aumenta di giorno in giorno, compare gonfiore al viso, l'otturazione provvisoria è caduta oppure il dente vi sembra "toccare troppo presto" quando chiudete la bocca. L'ultima situazione si risolve con una piccola correzione, un lavoro di pochi minuti.
Due parole anche sugli antibiotici. Non servono in ogni caso. Se non c'è un gonfiore che si estende al viso o febbre, il dentista può anche non prescriverli, ed è una scelta consapevole. L'uso inutile di antibiotici fa danno a voi e a tutti gli altri.
Cosa fare dopo la devitalizzazione e quando si può mangiare?
Finché l'anestesia non è passata, cioè per circa 2-3 ore, non mangiate. Potreste mordervi la lingua o la guancia senza accorgervene. Nei bambini succede spesso, ma capita anche agli adulti.
I primi giorni dopo la seduta
Non mordete cose dure con il dente curato. Noci, nocciole, ceci tostati e la crosta di un pane croccante possono aspettare. Se c'è un'otturazione provvisoria evitate anche la gomma da masticare. Lavate i denti come sempre, senza saltare quella zona. Il fumo rallenta la guarigione, se potete fermatevi qualche giorno.
L'avvertenza più importante è questa. Una volta riempite le radici il dente non è ancora finito. Un dente otturato dentro ma chiuso sopra con un provvisorio, se non si fa la ricostruzione definitiva, può spezzarsi e anche prendere nuove infiltrazioni dall'alto. Alcuni pazienti dicono "tanto il dolore è passato", saltano l'ultimo appuntamento e dopo un anno li rivediamo con il dente rotto. Non vorremmo che capitasse a voi.
Dente devitalizzato, la corona è obbligatoria?
Non su ogni dente, ma sulla maggior parte dei denti posteriori sì.
Il dente curato ha perso sostanza. La carie è stata tolta, l'accesso è stato aperto e spesso è stata rimossa una vecchia otturazione ampia. Inoltre, senza vitalità il dente col tempo diventa un po' più fragile. I molari sopportano gran parte della forza masticatoria, quindi una corona che avvolge la superficie esterna oppure, come minimo, un'otturazione che protegge le cuspidi (un intarsio di tipo onlay) allunga in modo sensibile la vita del dente.
Nei denti anteriori, se la perdita di sostanza è piccola, può bastare un'otturazione estetica. La decisione si prende in base allo spessore delle pareti sane rimaste. Come materiale, nei denti posteriori usiamo spesso la resistenza della corona in zirconio, mentre nelle zone più in vista si può preferire una corona in vetroceramica. Quale sia adatta a voi dipende dalla posizione del dente e dal vostro morso.
Devitalizzare o estrarre il dente?
"Me lo tolga e basta." Era l'unica richiesta del paziente di quel lunedì.
Nell'immediato l'estrazione sembra più veloce, è vero. Ma lo spazio che rimane ha un prezzo. I denti vicini col tempo si inclinano verso il vuoto, il dente opposto si allunga, la masticazione si sbilancia. Per chiudere quel vuoto servirà poi un impianto oppure un ponte. Ognuna di queste soluzioni richiede più tempo e più sedute di una singola devitalizzazione.
Se il vostro dente si può salvare, la nostra prima scelta è conservarlo. Anche il NHS presenta questa cura come alternativa all'estrazione e dice che i denti trattati, in condizioni adatte, possono restare in bocca per molti anni.
E quando consigliamo l'estrazione? Quando c'è una frattura verticale della radice, quando la carie scende sotto il livello della gengiva, quando l'osso intorno si è riassorbito in modo serio. In questi casi pulire i canali tiene il dente solo per qualche mese e faremmo perdere sedute al paziente per niente. Dirlo apertamente fa parte del nostro mestiere.
Rischi e ritrattamento canalare, quando serve rifare la cura
È un intervento di routine. Ma come ogni atto medico ha i suoi limiti ed è giusto che decidiate conoscendoli.
- Canale non trovato. Soprattutto nei molari superiori possono esserci canali aggiuntivi sottilissimi. Un canale non pulito può dare problemi in futuro. Lavorare con l'ingrandimento e usare l'imaging tridimensionale riduce questa possibilità.
- Rottura di una lime. Nei canali molto curvi la punta di una lime sottile può spezzarsi dentro. Spesso si riesce a rimuoverla o a superarla, e il paziente ne viene sempre informato.
- Incrinatura della radice. A volte una fessura notata durante o dopo la cura cambia il futuro del dente.
- Infiltrazione dall'alto. Se l'otturazione definitiva o la corona tardano, i batteri possono rientrare.
Se in radiografia si vede una nuova infiammazione all'apice di una radice otturata anni prima, spesso si rimuove la vecchia otturazione e si puliscono di nuovo i canali. Lo chiamiamo ritrattamento canalare. Dura un po' più della prima cura e a volte non basta una seduta. Se l'infezione all'apice è ostinata, una piccola chirurgia (l'apicectomia) è una delle opzioni.
Da cosa dipende il prezzo della devitalizzazione?
Al telefono è la seconda domanda più frequente. Qui non scriviamo cifre. Il regolamento sulla pubblicità sanitaria non lo consente, e comunque un numero detto senza aver visto il dente non vi dice niente.
Possiamo invece elencare ciò che fa cambiare il prezzo. Quanti canali ha il dente, quanto sono curvi o calcificati, se è la prima cura o un ritrattamento, quante sedute servono. Serve una TAC tridimensionale? Sopra il dente curato si farà un'otturazione o una corona? Ognuno di questi elementi incide sia sul tempo sia sul costo.
Ora è chiaro perché il lavoro su un molare dura più che su un dente anteriore. Tre o quattro canali, ciascuno con la sua misurazione e la sua pulizia. Se ci mandate la radiografia possiamo parlare in anticipo di quali voci riguardano il vostro dente.
In quale sede di Istanbul venire?
Se abitate sul lato europeo, la sede di Haliç vi sarà più comoda. Sul lato asiatico, in particolare nella zona di Kartal, Pendik e Tuzla, è più vicina la sede di Pendik. Quando chiamate la mattina per un dolore iniziato di notte cerchiamo di trovare un posto per farvi vedere lo stesso giorno. Non lo diciamo come slogan, è il nostro modo di lavorare. Nei giorni pieni può capitare di dover aspettare un po'.
Se avete denti mancanti, o se un dente non recuperabile va estratto, nella stessa visita possiamo parlare anche delle opzioni di terapia implantare.
Domande frequenti
La devitalizzazione fa male?
Su un dente ben anestetizzato durante la seduta di solito si sentono solo pressione e vibrazione. Nei denti molto infiammati l'anestesia può agire in ritardo, e in quel caso si ripete. Nei giorni successivi può comparire un leggero fastidio.
Devitalizzazione, quante sedute servono?
Nei denti anteriori spesso basta una seduta. Nei molari e nei casi con ascesso all'apice possono servirne due o tre. Il numero preciso si conosce dopo la visita e la radiografia.
Quando si può mangiare dopo la devitalizzazione?
Bisogna aspettare che l'anestesia passi, circa 2-3 ore. Se c'è un'otturazione provvisoria non si devono mordere cibi duri dal lato curato. Finché non si fa la ricostruzione definitiva o la corona, il dente va protetto.
Quanto dura il dolore dopo la cura?
La sensibilità masticando di solito cala in 2-3 giorni. Se il dolore aumenta ogni giorno o compare gonfiore al viso, bisogna chiamare la clinica.
Dopo la devitalizzazione la corona è obbligatoria?
Su molari e premolari, dove la perdita di sostanza è maggiore, di solito si consiglia una corona o un'otturazione che avvolge le cuspidi. Nei denti anteriori con poca perdita di sostanza può bastare un'otturazione estetica. La scelta dipende dalle pareti sane che restano.
Si può devitalizzare un dente in gravidanza?
Se ci sono dolore e infezione, il secondo trimestre è considerato il periodo più adatto per la cura. Le radiografie necessarie si fanno con il grembiule protettivo e l'anestesia si sceglie in accordo con il ginecologo. In un'urgenza, aspettare può essere più rischioso della diffusione dell'infezione.
Cosa fare se l'otturazione provvisoria cade?
Chiamate la clinica e fissate un appuntamento per richiuderla in tempi brevi. Nel canale rimasto aperto possono entrare saliva e batteri, e questo può costringere a ripetere la cura.
Perché un dente devitalizzato cambia colore?
I residui di tessuto rimasti nel dente che ha perso la vitalità e alcuni materiali col tempo possono farlo diventare grigio. Nei denti anteriori questo cambio di colore si corregge con lo sbiancamento interno o con una corona.
Non sarebbe meglio togliere il dente?
Estrarre un dente recuperabile porta allo spostamento dei denti vicini e, in seguito, alla necessità di un impianto o di un ponte. Con una frattura verticale della radice o una forte perdita di osso, l'estrazione può essere la scelta più corretta.
Quante radiografie si fanno durante la cura?
Di solito alcune piccole radiografie endorali, prima della cura, durante la misurazione dei canali e dopo l'otturazione. La dose è molto bassa. In certi casi si può chiedere anche una TAC tridimensionale.
Il paziente di quel lunedì mattina alla fine ha rinunciato all'estrazione. Prima di andare via si è fermato sulla porta e ha chiesto "Dottore, stanotte riuscirò a dormire?". Gli abbiamo detto di sì. E non si è dimenticato nemmeno dell'ultimo appuntamento, che era poi la cosa più importante.
Se il dente pulsa o se in un'altra clinica vi hanno proposto la devitalizzazione, mandateci la radiografia e la guardiamo insieme al nostro dentista. Pagina dei contatti
